茨城県共同受発注センター加入申込書

茨城県共同受発注センター加入申込書
貴会が運営する茨城県共同受発注センターに加入したいので申し込みいたします。
平成
年
一般社団法人茨城県心身障害者福祉協会
会長
住田
福祉殿
月
日
フリガナ
事業所（施設）名
フリガナ
管理者（施設長）名
印
フリガナ
フリガナ
設置主体名（法人名等）
理事長名
フリガナ
運営主体名
設置年月日
事業所所在地〒
電話
Ｅメール
年
月
日
ＦＡＸ
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ http://
事業種別・定員
障害福祉ｻｰﾋﾞｽ（Ａ～Ｊ）
（該当するｻｰﾋﾞｽに○印（定員）を記入して下さい）
Ａ日中活動系サービス（障害者総合支援法に定める）
１療養介護 (
名)
２生活介護 (
４就労移行 (
名)
５就労継続Ａ型(
７多機能型
名)
３自立訓練(機能（
名)
名）･生活（
６就労継続Ｂ型（
名)）
名)
名)←多機能型は下記の各サービスの合計の定員を記入して下さい。
(
「生活介護（
名)
自立訓練(機能訓練（
就労移行(
名)
就労継続Ａ型(
Ｂ施設入所支援（
名)･生活訓練（
名)
就労継続Ｂ型(
名)・宿泊型(
名)）
名)」
※日中活動については、必ず上記Ａ欄にご記入ください。
名)
Ｃ訪問系サービス
１居宅介護
２重度訪問介護
３行動援護
４移動支援
Ｄ共同生活援助
共同生活援助 (
名)
Ｅ相談支援事業
Ｈ福祉ホーム(
Ｆ地域活動支援センター (
名)
Ｉ就業・生活支援ｾﾝﾀｰ
名)
Ｊその他
Ｇ自立訓練（宿泊型）（
・短期入所（
名）
名）・他（
希望業務（複数回答可）
１．簡易加工２．農業３．園芸４．食品以外の製造・小売５．食品の製造・小売
６．清掃７．ウエス８．クリーニング
※受発注業務の実施については、請け負われた施設（事業所）の責任において、安全衛生に十分に配慮されて
行われますようにお願いいたします。
※この申込書を提出の際は、貴施設（事業所）の要覧を添付してください。
）

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