天山 2016Jフェス 申込み用紙 - ガレージ D-Like

JZ 乗りの、JZ 乗りによる JZ 乗りの為の九州 JZ フェスティバルが佐賀県 天山リゾート特設コースにて、
8 月 28 日開催されます!!
1J
2J などのエンジン搭載車両だったら何でも OK!!マークⅡ、チェイサー、クレスタ、ス-プラ、
アリスト、などの定番車から、エンジンスワップ車も OK ですよ!!!
エントリ-募集台数60台
安心のクラス分け有!!
開催日 8 月 28 日 日曜日
開催場所 天山リゾート
駐車場特設コース
集合時間 7:00 ゲートオープン 7:30 受付開始
走行時間 9:00~16:00
募集台数 エキスパート 20 台 ミドル 20 台 ビギナー20 台
参加費用
10.000 円
クラス
□エキスパート
□ミドル 車種
エンジン型式
□ビギナー
フリガナ
住所
氏名
血液型
生年月日
TEL
色
年
月
日 ( 才)
アピ-ルポイント
メ-ルアドレス
私は走行会に参加するに辺り走行会委員規約及び走行会主催者の指示を守ることに同意いたします。また走行会参加に辺り関連して起こった死
亡・負傷・その他事故で私及び主催者及び係員・雇用者・コース所有者ならびに他の参加者・運転手・ピット要員ならびに友人などに対して非難
したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しない事を誓約致します。万一私が事故を起こした場合は、事故に起因する全ての賠償責任を負
うことを誓約いたします。なおこの事故が主催団体・コース所有者・雇用者の手違いによるものでも変わりはありません。
また私と同乗した友人・ピット要員につきましては私の関係者とみなしていただき、走行会規約を適用させることに異議はありません。
2016 年 8 月 28 日 (日)
ドライバー署名
親権者署名
印
印
* 参加者が未成年の場合は、参加承認の為に保護者の署名捺印が必要です。
○ スポーツ走行にふさわしい服装でお願いします。
○ サーキットの行き帰り、近隣住民の方に迷惑にならないように法定速度厳守でお願いします。
お問合せ先
(有)ガレージディーライク (野崎、清水)
TEL090-4992-9985
090-1875-2984
FAX(096)340-2134