（入札書様式） 平成 公立大学法人熊本県立大学 理事長 五百旗頭 真 年 ※ 日 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 入 月 札 印 書 入札金額 ￥ 入札事項 低酸素環境下の心拍変動解析システム 円 「低酸素環境下の心拍変動解析システムの調達に係る入札説明書」の 内容を承知のうえ入札いたします。 （注）入札金額は、見積もった契約希望金額の１０８分の１００に相当する 金額を記載するものとします。 入札金額の表示は、円までとし、１円未満の端数があるときは、その 端数金額を切り捨てるものとします。 代 理 人 の 場 合 の 記 入 例 平成 公立大学法人熊本県立大学 理事長 五百旗頭 真 年 月 日 様 住 所 ○○県○○市○丁目○番○号 商号又は名称 ○○会社○○支店 代 表 者 氏 名 支店長 ○○○○ 印 代理人 △△△△ 印 委任状に押印した代理人の印鑑 印は押さない。 入 ※ 札 書 入札金額 ￥ 円 入札事項 低酸素環境下の心拍変動解析システム 「低酸素環境下の心拍変動解析システムの調達に係る入札説明書」の 内容を承知のうえ入札いたします。 （注）入札金額は、見積もった契約希望金額の１０８分の１００に相当する 金額を記載するものとします。 入札金額の表示は、円までとし、１円未満の端数があるときは、その 端数金額を切り捨てるものとします。 委 任 状 平成 公立大学法人熊本県立大学 理事長 五百旗頭 真 年 日 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 私は、 月 印 を代理人と定め、次の行為を行う権限を委任します。 記 １ 入札事項 低酸素環境下の心拍変動解析システム ２ 委任事項 上記の入札及び見積りに関する一切の事項 ３ 代 理 人 住 所 商号又は名称 氏 名 印 委 任 状 の 記 入 例 委 任 状 平成 公立大学法人熊本県立大学 理事長 五百旗頭 真 年 月 日 様 代表者の印鑑を押印 代理人氏名 住 所 商号又は名称 ○○県○○市○丁目○番○号 ○○会社○○支店 代 表 者 氏 名 支店長 ○○○○ ○ 印 私は、△△△△を代理人と定め、次の行為を行う権限を委任します。 記 １ 入札事項 低酸素環境下の心拍変動解析システム ２ 委任事項 上記の入札及び見積りに関する一切の事項 ３ 代 理 人 住 所 商号又は名称 ○○県○○市○丁目○番○号 ○○会社○○支店 氏 △△△△ 名 ○ 印 入札の際に使用する代理人の印鑑 競争入札参加資格確認申請書 平成 公立大学法人熊本県立大学 理事長 五百旗頭 真 年 月 日 申請者 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 低酸素環境下の心拍変動解析システムの調達に係る一般競争入札に参加する 資格確認を申請します。 なお、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違 ないことを誓約します。 （添付書類） 熊本県の入札参加資格を得たことを証する書類の写し （物品購入契約等及び業務委託契約に係る競争入札参加者の資格等に関する要綱（平成２４年熊本県告 示第１２４６号）における「資格審査結果通知書」）
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