「トビタテ!留学JAPAN 日本代表プログラム」第６期募集エントリーシート下記のとおり、日本代表プログラムに申請いたします。１．申請者情報学籍番号氏名学部　・　研究科　所属学年住所電話番号－　－メールアドレス携帯番号－　－携帯電話アドレス２．緊急連絡先情報氏名続柄住所電話番号－　－携帯番号－　－ 3．受給資格確認以下の質問について、該当する□にチェックしてください。 □　日本国籍もしくは、日本の永住権を取得している。 □　指定された留学計画の要件を満たしていることを確認した。（募集案内４ページ）その他「平成29年度官民協働海外留学支援制度～トビタテ！留学JAPAN日本代表プロ □　グラム～募集案内記載事項を熟読し、派遣留学生の要件を満たしていることを確認した。（募集案内６ページ）私は、官民協働海外留学支援制度「トビタテ！留学ＪＡＰＡＮ　日本代表プログラム」のプログラム趣旨及び申請要件等を理解した上で、本プログラムの第６期生募集に応募いたします。「【別紙１】家計基準確認シート」をあわせて提出してください。年　月　日氏名：印別紙１家計基準確認シート第６期募集から、「日本学生支援機構の第二種奨学金に掲げる家計基準」を超えない学生は「大学全国コース」へ、家計基準を超える学生は「大学オープンコース」への申請となります。どちらのコースが該当するかを確認するため、下記を記入いただき、指定の書類を添付して国際室へ提出してください。【平成２９年４月１日時点での状況をご記入ください】１．申請者の学生区分 □ 学部生 □ 大学院生 □ 実家から通学 □ 一人暮らし □ 父２．通学状況３．家族構成 □ 母 □ 兄弟姉妹（人）（申請人を含まず） ※兄弟姉妹がいる場合は、区分別人数をご記入ください □ 社会人人 □ 大学生人（国公立人/ 私立人）（同居人/別居人） □ 高校生人（国公立人/ 私立人）（同居人/別居人） □ 中学生人 □ 小学生人 □ 未就学生人４．ご家族のうち、家計を支える収入を得ている方（家計支持者）を全て選択してください □ 父 □ 母 □ 兄弟姉妹 ※家計支持者（大学院生は本人）の平成 27 年度の所得が分かる資料（源泉徴収票等）を本様式に添付し、エントリーシートとあわせて提出してください。