母父

※
※
※
複数の児童を申し込まれている場合、全ての児童氏名を記入してください。保護者1人につき１部の提出で結構です。
現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してください。
必要事項を記入または該当するものに○を付してください。
父
就　労　証　明　書 (父用)
保
護
者
記
入
欄
就労者氏名
児
名年　月　日　生　年　月　日　生年　月　日　生
希望(入所)保育所(園)
雇
事
業
主
記
入
欄
童
住所
用
形
態
保育所(園)
保育所(園)
保育所(園)
常勤・非常勤・パート・派遣・自営・内職・農業・その他（　）
〔　派遣の場合　派遣期間（　年　月　日　～　年　月　日・期間未定）　〕
就
労
時
間
就
労
日
数
定
時　分　～　時　分　（実働　時間　分/休憩　時間　分）
月　時間　※不規則勤務の場合、標準的な（目安となる）就労時間を記入してください。
月
日
※不規則勤務の場合、月の平均を記入してください。
日月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　不定休（週　・月　日）
休
無・有
育休の取得
育児休業期間（産前産後休暇含む）※労働基準法、育児休業法に基づくもの
（予定含む）
年　月　日　から　年　月　日
上記のとおり就労していることを証明します。
証明　日：　年　月　日
事業所所在地：
事業所名称：
印
TEL
代表者名：
き　り　と　り　線
母
※ 複数の児童を申し込まれている場合、全ての児童氏名を記入してください。保護者1人につき１部の提出で結構です。
現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してくだ
※ 現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してください。
※ 必要事項を記入または該当するものに○を付してください。
就　労　証　明　書 (母用)
保
護
者
記
入
欄
就労者氏名
児
名年　月　日　生　年　月　日　生年　月　日　生
希望(入所)保育所(園)
雇
事
業
主
記
入
欄
童
住所
用
形
態
保育所(園)
保育所(園)
保育所(園)
常勤・非常勤・パート・派遣・自営・内職・農業・その他（　）
〔　派遣の場合　派遣期間（　年　月　日　～　年　月　日・期間未定）　〕
就
労
時
間
就
労
日
数
定
休
月
日
※不規則勤務の場合、月の平均を記入してください。
日月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　不定休（週　・月　日）
産休・育休の取得
（予定含む）
時　分　～　時　分　（実働　時間　分/休憩　時間　分）
月　時間　※不規則勤務の場合、標準的な（目安となる）就労時間を記入してください。
年　月　日
○ 出産日または出産予定日…
無・有 ○ 育児休業期間（産前産後休暇含む）※労働基準法、育児休業法に基づくもの
年　月　日　から　年　月　日
…
上記のとおり就労していることを証明します。
証　明　日：　年　月　日
事業所所在地：
事業所名称：
代表者名：
印
TEL

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