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下記の中からいずれか１つに○印をつけてください。（2.および3.は、入金確認後の発送となります）
１．代金引換　２．銀行振込（みずほ銀行・三菱東京UFJ銀行）　３．郵便振替
下記のいずれにかにて、誠に恐れ入りますが、ご注文日より７日以内に、振込手数料はお客様ご負担のうえ、
「電信扱い」にてお振込みください。なお、７日以内にご入金が確認できない場合、ご注文は一旦キャンセルと
させていただきます。
銀行振込【振込口座】三菱東京UFJ銀行尾山台支店　普通 0043150 株式会社ゴープレミア
もしくは
【振込口座】みずほ銀行自由が丘支店　普通 2568835 株式会社ゴープレミア
郵便振替【振替口座】　00130-0-655625 株式会社ゴープレミア
フリガナ
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なし　・　あり　（御中元　お歳暮　その他　）
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なし　・　あり　（御中元　お歳暮　その他　）
熨斗へお名前入れる場合（氏名　）
フリガナ
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熨斗
なし　・　あり　（御中元　お歳暮　その他　）
熨斗へお名前入れる場合（氏名　）
☆ 1配送先に複数お求めの場合は送料を引いて計算させて頂きます。
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お問い合わせ平日10：00-18：00　休日　土曜日・日曜日・祝日
㈱ゴープレミア　東京都世田谷区等々力1-13-7
オンラインショップ　http://www.go-premiere.co.jp
TEL:　090-8841-9906　FAX:　03-3704-7099
e-mail: [email protected]
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