電信扱 ご 依 頼 日 振込先 銀 行 受 預金 種目 取 口 座 名 人 みずほ銀行 神田支店 普通 願 口座 番号 神 田 外 語 ダ イ ガ ク 大 \ 3 5 0 0 0 現金 内 訳 依 手数料 金額 1 7 5 8 5 8 3 カ ン ダ ガ イ ゴ 整 理 番 号 志 年 月 日 振込金受取書 当手 枚 他手 枚 学 志 願 者 氏 名 ( カ タ カ ナ ) 00９ 氏名(漢字) 受 取 人 〈2017年度入学検定料〉 年 月 日 みずほ銀行 神田支店 ￥ 神 3 5 0 0 0 田 外 語 大 学 整 理 番 号 00９ 志願者氏名 手 数 料 上記のとおり領収いたしました。 ) TEL. 受付期間 2016年10月3日～2016年11月7日（期間後は受け付けません）（受取金融機関保管） みずほ銀行の本支店では、振込手数料が免除されます。 ●青い点線部分をハサミで必ず切り取った上、金融機関へご提出ください。 （切り取らずに提出した場合、受付できない場合があります） 日 振 込 金 額 住所〒 - 者 頼 振込先銀行 〈 金 融 機 関 で 切 り 離 し て 下 さ い ) ( ② ①■ を 収 は太 依 納 そ 線取 頼 印 の 内扱 人は ま を に ① ま 打金 お ・ 整電融 返② 理 し 機 し に 番て 下 も 号下関 され を さへ い な 頭い 。 く 部。の な 押に お お 印つ 依 し け 願 頼 てて い 、 打人 振 電名 込 し志 依 て願 頼 者 下 書 さ氏 以 い名 外。 科 目 振 込 依 頼書 （志願者保管用）
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