(記入例)(PDF:103.2KB)

表紙、添付書類共に
正・副1部ずつ
ご提出ください
記入例
様式第6号
①
屋外広告物責任者変更届
市役所提出日を記入
平成●●年××月△△日
②
向日市長 様
届出者の情報を記入(申請者と同一の場合も記入)
郵便番号 〒617-8665
届出者 住
所 向日市寺戸町中野20番
氏
③
名 向日 太郎
印
(電話 075-●●●-××××)
京都府屋外広告物条例第14条の規定により、届出をします。
※受付
住所 〒617-8665 向日市寺戸町中野20番
届出者と同一
申
の場合も記入
請
者 氏名 向日 太郎
印
(電話 075-●●●-××××)
許 可 番
第28-●●号
号
許可印に記載の許可番号を記入
許 可 年 月
日
平成□□年●●月××日
許可申請書に記載の表示期間の開始日を記入
変更前の 住
所 京都府向日市寺戸町●● ××番地
責 任 者 氏
名 向日 三郎
変更後の
責 任 者
備
考
許可を受けた際の責任者情報を記入
郵便番号 〒617-8665
住
所 京都府向日市寺戸町中野20番地
氏
名 向日 太郎
新しく責任者となる方の
情報を記入
(電話075-931-1111)