「加入医療保険」に変更が あった場合 ≪ 記入例及び記入上の注意 ≫ （様式第１３号） 氏名・住所・電話番号・加入医療保険・振込先に変更があった場合には、速やかに社会保険診療 報酬支払基金へこの変更届を送付してください。 （送付先：社会保険診療報酬支払基金 給付金支給管理部 〒105-0004 東京都港区新橋 2-1-1 ） （ＴＥＬ 0120 - 918 - 027） 変更届の提出年月日をご記入 ください。 住所・氏名・加入医療保険・振込先変更届（特定無症候性持続感染者） 変更があったものに○を囲ん でください。 氏名 ・ 住所・電話番号 ・ 加入医療保険 ・ 振込先 に変更がありましたので、届け出ます。 ※ 変更があったものに○を付けてください 平成○○ 年 ○ 月 （届出日） ※太枠内は必ずご記入ください 受給者証の 受給者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 基金 花子 届出者氏名 印 男・女 平成○○ 年 ○ 月 ○ 日 受給者証交付年月日 昭和 生年月日 及び年齢 日 ○ 平成 ○○年○○月○○日 満 ○○ 歳 以下の事項のうち、変更があった事項のみ、ご記入ください（変更がないものは記入する必要はありません） フリガナ 氏名 氏名 変更後 変更前 フリガナ − （〒 ） 都道 府県 電話番号 − 住所及び 電話番号 （ 電話番号 ） 被保険者 氏名 保険種別 基金 花子 協 ・ 組 ・ 船 ・ 共 ・ 国 ・ 後 ・ 他（ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 被保険者証 の記号・番号 本人 ) 被保険者 氏名 振 保険種別 普通・当座 請求者 との続柄 協 ・ 組 ・ 船 ・ 共 ・ 国 ・ 後 ・ 他（ 夫 ) ※該当するものに○をつけてください。 ○○・○○○○ 保険者番 号 （右詰め） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 被保険者証 の記号・番号 【必要な提出書類】 ・変更後の「被保険者証」のコ ピー ○○・○○○○ 変更後 本店 支店 出張 所 金融機関 名 ・支店名 口座 込 預金種目 先 フリガナ フリガナ 口座名義 口座名義 番号 ※該当するものに ○をつけてください。 (右詰め) 住所を記載し、交付します。 ） 基金 太郎 変更前 銀行 労金 信用金庫 農協 信用組合 漁協 金融機関 名 ・支店名 （ 変更後 請求者 との続柄 ※該当するものに○をつけてください。 保険者番 号 （右詰め） ） 都道 府県 変更前 加 入 医 療 保 険 【必要な提出書類】 ・変更後の「住民票」 ・お持ちの「受給者証」 ※ 受給者証の住所欄に新たな フリガナ （〒 受給者ご本人が記名及び押印 または署名してください。 変更後 変更前 フリガナ 住所及び 電話番号 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者 定期検査費等受給者証に記載 された受給者番号をご記入くだ さい。 預金種目 銀行 労金 信用金庫 農協 信用組合 漁協 普通・当座 口座 番号 ※該当するものに ○をつけてください。 (右詰め) 本店 支店 出張 所 【必要な提出書類】 ・変更後の「通帳又はキャッ シュカード」のコピー ※ 記載に当たりご不明な点がございましたら、給付金等支給相談窓口（0120-918-027）までお問い合わせください。
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