新日本空手道連盟　正道会館全九州大会実行事務局　御中私儀、下記の通り相違無く、又、本大会の試合規約を遵守し、正々堂々と競技する事、試合に於ける審判に対して一切の異議を申し立てない事、試合中のいかなる事故、怪我に対しても自己の責任とし、主催者に対して一切の責任を追及しない事をここに誓約いたします。 ※記載された個人情報は大会の運営・選手管理の為に利用し、本大会終了後は適切に処理いたします。また大会の写真は各支部のホームページ等に掲載させていただく事がありますのでご了承ください。申込年月日　平成28年　月　日 ※出場クラス、及び階級を○で囲んでください。（申込後の変更不可）・スピリットカラテＡクラス　【　軽中量級（72kg以下）　・　重量級（72kg超）　】・スピリットカラテＢクラス　【　軽中量級（72kg以下）　・　重量級（72kg超）　】・マスターズＡクラス（無差別）・マスターズＢクラス（無差別）・女子クラス（無差別）ふりがな印氏名写真（軽く糊付け）生年月日１９　年　月　日生（男　・　女） ※大会当日の年齢　（　歳）縦12.6ｃｍ　横8.9ｃｍ（Ｌサイズ）印保護者氏名 ※選手が未成年の場合は保護者承諾の署名・捺印が必要です・本人、正面向きで上半身が写っていること現住所　〒・空手着を着用していること・裏面に氏名、参加クラスを記入すること TEL 所属流派道場（正道会館選手は支部名）・提出の写真は必ずカラーであること身長ｃｍ修業年数段級位体重年段/　級ｋｇヶ月（　帯） ※男子で、体に傷・タトゥー等がありアンダーウェアの着用を申請する方のみ○で囲んでください。　（　申請する　）過去２年以内の入賞成績 ※トーナメント作成の参考としますので必ず記入してください所属道場責任者所属道場連絡先印〒 TEL 今大会への抱負