受験番号 試験区分 ※記入しないでください。 平成２８年度音更町職員採用試験申込書 （職種：保健師） フリガナ 氏 保健師 生年月日 男 昭和 女 平成 写真欄 年 名 〒 現住所 月 (平成29年4月1日現在 日 歳) － 申込者本人の最も確実な連絡先 電話 電話番号 (携帯を含む) 上記以外の申込者本人の連絡先 電話 学校名（高校から記入） － － 学部・課程名 在 学 歴 学 写真のない方は 受付できません。 写真は最近３か月 以内に撮影した 上半身のもの とします。 縦４㎝×横３㎝ 裏面に氏名を明記 してください。 － － 期 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 間 修学区分 月～ 卒業・修了、 卒見、中退 月 月～ 卒業・修了、 卒見、中退 月 月～ 卒業・修了、 卒見、中退 月 取得している資格・免許等があれば記入してください。 資 （例：看護師 平成○年○月取得など） 格 ・ 免 許 職務経歴 ※最終学歴終了後からのすべての職歴（パートや１年未満の職歴を含む）を記入した上 で、具体的な業務内容も記入してください。 勤務先の名称 ・勤 務 地 担当部署 役 職 等 在職期間 （○年○か月間） 平成 ～ 平成 勤務地 ( 平成 ～ 平成 勤務地 ( 平成 ～ 平成 勤務地 ( 平成 ～ 平成 勤務地 ( 年 月 日 年 月 日 年 か月間) 年 月 日 年 月 日 年 か月間) 年 月 日 年 月 日 年 か月間) 年 月 日 年 月 日 年 か月間) 雇用 形態 業務内容 （担当業務、業績・成果等も記入） 正社員 契約社員 派遣社員 その他 ( ) 正社員 契約社員 派遣社員 その他 ( ) 正社員 契約社員 派遣社員 その他 ( ) 正社員 契約社員 派遣社員 その他 ( ) ※記入欄が不足した場合は、この面（表面）のみをコピーして記入しホッチキス 止めして提出してください。 裏面へ続く→ 下の１～８までの事項にお答えください。(必ず枠内に収まるように記入してください。) １ 特技・趣味 ２ 自己の性格（長所・短所） 長所 短所 ３ あなたが音更町職員を志望する理由。 ４ 採用された場合、取り組みたい仕事と、どのような職員を目指すか記入してください。 ５ 自己アピールを自由に記入してください。 ６ あなたはこれまでどのような挫折を経験し、それをどのように乗り越えたか。 ７ 最近、関心のある事柄は何か、それに対してあなたはどのように考えるか。 ８ その他（障がい等をお持ちで受験に際して配慮が必要な場合は記入してください。） 【署名欄】 私は、地方公務員第１６条各号のいずれの規定にも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記入内容に相違ありません。（日付、氏名とも必ず記入してください。） 平成 年 月 日 氏名（自筆）
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