様式第１号（第５条関係） 米原創生官民連携パートナーシップ事業提案書 年 米 原 市 長 月 日 様 提案者 住所（所在地） 氏名（名称） 印 住所（所在地） 氏名（名称） 印 住所（所在地） 氏名（名称） 印 米 原 創 生 官 民 連 携 パ ー ト ナ ー シ ッ プ 事 業 に つ い て 、次 の と お り 関 係 書 類 を 添 え て 提 案 します。 １ 事業の名称 ２ 提案の種類 □インキュベーション型 □行政テーマ設定型 □ソーシャルビジネス型 事業者等氏名（ふりがな） 代表者 役 職 氏 名 連絡先 ３ 提案者を代表 する者 住 所 役職 （ふりがな） Tel （ Fax （ E-mail ） ） － － 〒 連絡責任者（代表者と同じ場合は記入の必要はありません。） 役 職 役職 （ふりがな） 氏 名 Tel （ ） － 連絡先 Fax （ ） － E-mail 〒 住 所 添付書類（該当書類の□欄にレを付ける。） □１ □２ □３ □４ □５ □６ □７ □８ 事業計画書 資金計画書 提案者を代表する者の印鑑証明書 提案者概要書 提案者の定款、規約および会則その他これに類するもの 構成員名簿（法人にあっては役員名簿） 提 案 者 の 活 動 状 況 を 示 す 書 類（ 当 該 年 度 の 事 業 計 画 書 お よ び 前 年 度 の 事 業 計 画 書 ） 提案者の経営状況を示す書類 法人：直近１期分の決算関係書類（貸借対照表、損益計算書、経営報告書等） 任意団体その他：当該年度の予算書および前年度の決算書 □９ 提案者の直近１年間の納税証明書 □ 10 法 人 登 記 簿 謄 本 □ 11 こ の 提 案 に 関 す る 役 員 会 議 等 で の 承 認 議 事 録 の 写 し □ 12 そ の 他 （ 会 社 パ ン フ レ ッ ト 等 ） ４～12については、全 て の 提 案 者 に つ い て 添 付 し て く だ さ い 。 米原創生官民連携パートナーシップ事業計画書 住所（所在地） １ 氏名（名称） 産業分類 担当者氏名 連絡先 住所（所在地） 提 案 者 ２ 氏名（名称） 産業分類 担当者氏名 連絡先 住所（所在地） ３ 氏名（名称） 産業分類 担当者氏名 連絡先 事業の名称 対 象 事業 総 額 千円（うち市の補助金の充当予定額 千円） 〈地方創生、まち・ひと・しごと米原創生総合戦略の目指す将来像〉 ※実施事業により達成できる目標にレ印を入れてください。 □ 女性や若者が活躍するまち □ 若年世帯が移り住むまち □ 滋賀県一子育てしやすいまち □ 駅を核とした地域と地域を結ぶステキなまち 〈事業の背景〉 事業の背景 および概要 〈事業の必要性（把握しているニーズや解決したい地域課題等〉 〈事業の目的（何を実現・解決したいか）〉 〈事業の内容〉 〈方向性〉 事 業 の評 価 指 標・目標値 〈目標値〉 〈地域社会への公益性（地域社会への貢献）〉 提案者１ 役割 提 案 者 の 役 割 分 担 提案者２ 役割 提案者３ 役割 提案者それぞ れが連携する ポ イ ン ト 事業の実施に 当たり想定さ れ る 効 果 人材の確保、人 材の支援ポイ ント（事業を実 施する上で人 材の確保、育成 が 可 能 か ） 市に求める支 援 の 内 容 年度 資 金 計 画 書 当 年 度 の 事 業 予 定 内 容 事 業 実 施 に よ る 目 標 値 資金面を含め自立した事業実施のための方策について記入し 自 立 性 てください。 目 合 計 科 目 合 計 金 額（円） 内 訳 金 額（円） 内 訳 収入の部 科 資 金 計 画 支出の部 ※事業計画期間の各年度の資金計画書を提出してください。 提 案 者 概 要 書 １ ２ 提 案 者 名 提 案 者 の 〒 所 在 地 ３ 代 ４ 設 立 年 月 日 ５ ６ ７ 構 表 成 － 者 員 名 ・ 従 業 員 ・ 役 員 （ふりがな） 年 月 日 構成員・従業員数 人 うち常勤役員数 人 うち常勤構成員・従業員数 人 主 な 業 務 ・ 活 動 内 容 行 政 と の パ ー ト ナ ー （ 協 働 ） 実 績 ８ ９ 地 方 創 生 関 連 事 業 の 実 績 上 記 以 外 の 行 政 と の 実 績 ※提案者全てについて、それぞれ作成してください。 様 式 第 ２ 号 （ 第 10条 関 係 ） 米原創生官民連携パートナーシップ事業実績書 住所（所在地） １ 氏名（名称） 産業分類 担当者氏名 連絡先 住所（所在地） 提 案 者 ２ 氏名（名称） 産業分類 担当者氏名 連絡先 住所（所在地） ３ 氏名（名称） 産業分類 担当者氏名 連絡先 事 業 の 名 称 対象事業総額 千円（うち市の補助金の充当額 事業の実施期間 年 月 日 ～ 年 千円） 月 日 〈地方創生、まち・ひと・しごと米原創生総合戦略の目指す将来像〉 ※実施事業により達成できた目標にレ印を入れてください。 □ 女性や若者が活躍するまち □ 若年世帯が移り住むまち □ 滋賀県一子育てしやすいまち □ 駅を核とした地域と地域を結ぶステキなまち 〈事業の背景〉 事業内容および 成 果 〈事業の内容〉 〈事業の成果（何を実現・解決したか）〉 自主財源の種類 自立性 自主財源の内容 自立度（該当番号 に○印） 事業の自己評価 低 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 高 低 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 高 自立のポイント 地域貢献 貢献度（該当番号 に○印） 貢献のポイント 提案者１ 役割 提 案 者 の 提案者２ 役 割 分 担 役割 提案者３ 役割 提案者それぞれ が 連 携 し た ポ イ ン ト 事業の実施に 当たり生まれた 効 果 人材の確保、人材 の支援の実績 市 の 支 援 に 対 す る 評 価 年度 収 支 決 算 書 当 年 度 の 事 業 実 施 内 容 事 業 実 施 に よ る 目 標 値 の 達 成 状 況 目 合 計 科 目 合 計 金 額（円） 内 訳 金 額（円） 内 訳 収入の部 科 決 算 状 況 支出の部 ※当該年度の収支決算書を提出してください。
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