第 22 回 オ ー プ ン ト ー ナ メ ン ト 全 関 西 空 手 道 選 手 権 大 会 出 場 新日本空手道連盟 正道会館 大会実行事務局御中 申 込 書 開催日：平成28年7月17日(日） 会 場：東和薬品ラクタブドーム 私は、本大会のルール及び規約を遵守し、武道家として恥じない行動を取り、日頃精進した技術を存分 に発揮し、空手道精神に基づき正々堂々と試合することを誓います。 また、今大会に出場するに当たり、試合における勝敗の判定に関しては大会審判団及び審議委員に一 任し、一切の異議を申し立てない事を誓います。また、本大会における試合中のいかなる事故に対して も、自己の責任として主催者に対し責任を追及しない事をここに誓約致します。 申込年月日 平成 年 月 日 ＜参加クラス＞ 希望するクラス、及び階級を○で囲んで下さい。（申込み後の変更不可） ※主催者の意向により参加人数が2名の場合ワンマッチ、または合弁、無差別に変更する場合もあります。 ①スピリットカラテＡクラス【軽中量級（72㎏以下） ・重量級（72㎏超）】 ②スピリットカラテＢクラス【軽量級（62㎏以下）・中量級（72㎏以下）・重量級（72㎏超）】 ③女子Ａクラス【軽中量級（50㎏以下） ・重量級（50㎏超）】 ④女子Ｂクラス【軽中量級（50㎏以下） ・重量級（50㎏超）】 ⑤マスターズＡクラス【３９才以下・４０歳以上】【軽中量級（72㎏以下） ・重量級（72㎏超）】 ⑥マスターズＢクラス【３９才以下・４０歳以上】【軽中量級（72㎏以下） ・重量級（72㎏超）】 ⑦マスターズＣクラス【３９才以下・４０歳以上】【軽中量級（72㎏以下） ・重量級（72㎏超）】※正道道場生のみ ⑧中学生男子【軽中量級（50㎏以下） ・重量級（50㎏超）】 ⑨中学生女子【軽中量級（45㎏以下） ・重量級（45㎏超）】 ふりがな 生年月日 年 月 日（ ）歳 男 ・ 女 身 長 氏 名 ㊞ cm 体 重 ㎏ 所属道場 キャリア 年 出身地 一般 段／級 段・級 現住所 〒 ☎ - - 緊急連絡先 ☎ － － 携帯番号 ☎ - - 既往症（以前かかった病気） 一般男子で身体の傷・タトゥがありTシャツの着用を申請する方のみ記入（ 申請する 申請しない ） 最近出場した大会・入賞成績（トーナメント組む際の基準となります。）必ず記入。※初出場の場合は初出場と記入 同クラス出場の場合、道場内優先順位 第 位 (道場責任者のみ記入欄） 上記選手は私の指導監督下におきまして、私の責任で出場させ、万が一事故が生じても異議は申し 立て致しません。 所属道場・ジム名 責任者名 ㊞ 連絡先電話番号 住 所 〒 ※申し込み料が同封されていないものは申込みを受付致しません。 ※申し込み締め切り日 平成28年6月1日（水） 正道会館総本部必着 記載された個人情報は、会館の運営・会員サービスの提供の為に利用致します。また、提 供を同意された場合以外は第三者に提供する事はございません。
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