平成２８年度 大野城市社会福祉法人指導監査資料 (本部総括） ○資料記入要領 ・ 特に指定のあるもの以外は、平成２７年度の状況を記入してください。 ・ 回答をあらかじめ用意した設問については、該当するものに○を付けてください。 ・ 設問によっては、当該社会福祉法人指導監査資料以外の資料において、重複する 事項が生じている場合がありますが、該当がある場合は記入してください。 －本部総括－（全６頁） 平成２８年度 社会福祉法人指導監査資料 （監査日直近月（平成 年 月）１日現在） 法人名 代 表 者 名 所在地 法人設立認可年月日 昭和(平成) 年 月 日 電話番号 （ ） 法人設立登記年月日 昭和(平成) 年 月 日 ◎ 前回指導監査の結果通知における指導事項（口頭指導を含む）の改善状況 （前回指導監査実施日 平成 年 月 日） 指導事項（口頭指導事項） 改 善 状 況 【指導事項】 【口頭指導事項】 ◎ 質問又は要望事項があれば記入してください。 － 本部総括 １－ 未改善の場合その理由 法 人 役 員 名 簿 ◎ 監査日直近月（平成 年 月）１日現在 法人チェック欄 注１ フ リ ガ ナ 性 委 就 印 申 履 役職名 嘱 任 鑑 立 歴 氏 名 別 状 承 証 書 書 諾 明 生年月日 年齢 住 所 注２ 注２ 法 人 名 （ ） 現 在 の 役 員 任 期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 役員の資格等 （該当に○） 注６ 本法人役員 親族等（続柄）、 職業・会社名等 主な社会福祉に 学 識 地域の 経 験 福 祉 財 務 その他 初回就任年月日 特殊関係 （具体的に） 注３ 関する経歴 者 等 関係者 注４ 注５ 大・昭・平 理事長 年 理 事 年 月 日 年 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 理 事 － 本部総括 ２ － 月 日 大・昭・平 年 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 理 事 年 大・昭・平 監 事 年 大・昭・平 監 事 年 注 １ 「役員の就任に係る書類チェック」欄については、各書類が保存されているか確認の上、貴法人において記入してください。 注 ２ 「福岡県児童福祉施設の設備及び運営の基準に関する条例第２０条の２」、「福岡県障害福祉サービス事業等の人員、設備及び運営の基準等に関する条例第１７条の２」、「福岡県保護施設等の設備及び 運営の基準に関する条例第１２条の２」等及び福岡県暴力団排除条例第６条に基づき、社会福祉施設等から暴力団を排除するため、暴力団関係者該当の有無を福岡県警察本部に照会する場合があります。 注 ３ 「職業・会社名等」欄については、会社員の場合は単に「会社員」ではなく会社名・役職名を具体的に記入してください。 注 ４ 「本法人役員初回就任年月日」欄については、貴法人に役員として初めて就任された年月日を記載してください。 注 ５ 「親族等特殊関係」欄については、本部運営５～６頁（Ⅰ-3-(2)-ア-(ｱ)の項目①～⑥）を参考に、続柄、別法人理事等、該当する関係を記入してください。 注 ６ 「役員の資格等」欄のうち「学識経験者」および「地域の福祉関係者」については本部運営６頁（Ⅰ-3-(2)-ウの特記事項各項目）を参考に、該当する役員欄に○を記入してください。 ◎ 現在の役員任期中に退任した役員がいる場合は、その役員について次の表に記載してください。 法人チェック欄 役員当時の 役 職 名 氏 名 年齢 住 所 職業・会社名等 （具体的に） 役 員 在 任 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 親族等（続柄）、特殊関係 「貴法人の役員（理事、監事）」の「他の社会福祉法人役員」への就任状況 ※ 該当する役員がいない場合、本表は記入不要です。 監査日直近月（平成 年 月）１日現在 他 の 社 会 福 祉 法 人 役 員 へ の 就 任 状 況 貴法人 氏 名 役職名 法 人 名 所 在 地 役 職 名 現 任 期 理事長 理 事 理 事 理 事 理 事 監 事 監 事 － 本部総括 ３ － 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 法 人 評 議 員 名 簿 法 人 名 （ ） 現在の評議員任期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ◎ 監査日直近月（平成 年 月）１日現在 法人チェック欄 注１ 就 委 任 嘱 承 状 諾 印 申 履 鑑 立 歴 証 書 書 明 氏 名 理事 兼務者 年齢 本法人評議員 初回就任 年 月 日 （具体的に） 注２ 注３ 職業・会社名等 住 所 （○印） － 本部総括 ４－ 注 注 注 注 注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 親族等 （続柄）、 特殊関係 注４ 地 域 利用者 主な社会福祉に の の家族 代 表 の代表 関 す る 経 歴 注５ 注５ １ 「役員の就任に係る書類チェック」欄については、各書類が保存されているか確認の上、貴法人において記入してください。 ２ 「職業・会社名等」欄については、会社員の場合は単に「会社員」ではなく会社名・役職名を具体的に記入してください。 ３ 「本法人評議員初回就任年月日」欄については、貴法人に評議員として初めて就任された年月日を記載してください。 ４ 「親族等特殊関係」欄については、本部運営１３頁（Ⅰ-6-ウ-(ｱ)の項目①～⑥）を参考に、続柄、別法人理事等、該当する関係を記入してください。 ５ 「地域の代表」欄及び「利用者の家族代表」欄については、本部運営１４頁（Ⅰ-６-オ、カの特記事項）を参考に、該当する評議員欄に○を記入してください。 ◎ 現在の評議員任期中に退任した評議員がいる場合は、その評議員について次の表に記載してください。 法人チェック欄 氏 名 年齢 住 所 職業・会社名等 （具体的に） 評 議 員 在 任 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 親族等（続柄）、特殊関係 評 議 員 の 「他 の 社 会 福 祉 法 人 役 員」 へ の 就 任 状 況 ※ 理事を兼ねている評議員については、本表は記入不要です。 ※ 該当する評議員がいない場合、本表は記入不要です。 監査日直近月（平成 年 月）１日現在 他 の 社 会 福 祉 法 人 役 員 へ の 就 任 状 況 氏 名 法 人 名 所 在 地 役 職 名 現 任 期 － 本部総括 ５ － 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 理事 ・ 監事 年 月 日～ 年 月 日 ◎ 本部関係の書類について、有無を確認してください。 なお、これらの書類は、監査当日、監査会場に準備してください。 書 類 名 書 類 名 法人設立認可書 予算書 (当初、補正) 評議員会・理事会開催通知 財産目録 決算書 「資金収支計算書」及びこれに付属する「資 金収支内訳表」、「事業区分資金収支内訳表」 及び「拠点区分資金収支計算書」、「事業活動 計算書」及びこれに付属する「事業活動内訳 表」、「事業区分事業活動内訳表」及び「拠点 区分事業活動計算書」、「貸借対照表」及びこ れに付属する「貸借対照表内訳表」、「事業区 分別貸借対照表内訳表」及び「拠点区分貸借 対照表」、社援発0727第１号（H23.7.27局長通 知）に基づく各種附属明細表 評議員会・理事会議事録 監事監査報告書 事業計画書、事業報告書 定款 (変更認可関係書類を含む) 法 人 運 営 関 係 定款細則（理事長専決規程） 会 仕訳伝票 (日記帳)、総勘定元帳 計 小口現金出納帳 関 その他の経理規程に定める関係帳簿 係 経理規程 諸 役員（業務）報酬規程 規 程 役 員 ・ 評 議 員 就 任 関 係 役員旅費(費用弁償)規程 月次報告書 (試算表) その他の規程 「基本財産及びその他の固定資産（有形・無 形固定資産）の明細書」及び「固定資産管理台 帳」 履歴書(今期まで記入済のもの) 納品書、請求書、領収書 就任承諾書 見積書、契約書、請書等契約関係書類 印鑑登録証明書(就任承諾書に添付) 寄附金台帳、寄附申込書、領収書控え 欠格条項及び親族等の特殊な関係の ある者に係る申立書 預貯金通帳、有価証券証書等 委嘱状 (理事長名) （控） その他必要書類 － 本部総括 ６ －
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