戸籍・住民票・印鑑登録証明書 交付申請書 筑西市長 あて ①どなたの証明書が必要ですか？ 申請年月日：平成 年 月 日 筑西市 ふりがな 住 所 氏 名 電話番号 ― ― 生年月日 ②窓口に来られた方はどなたですか？ ㊞ 明 大 昭 平 年 月 日 男 ・ 女 ↑と同じ方であれば、記入不要です。 筑西市 ふりがな 住 所 氏 名 電話番号 ― ― 生年月日 ㊞ 明 大 昭 平 証明書が必要な方 □配偶者 □子 □孫 □父母 □祖父母 から見た関係 □その他[任意代理人･ ] 年 月 日 男 ・ 女 世帯状況 □同一世帯 □別世帯 ③何にお使いになりますか？【請求理由】 ～裏面の請求要件に当てはまらない方は必ず記入をお願いします～ 使う方 目 的 が、 に使用するため、 に提出。 戸 籍 組 必要な範囲[ ]の[出生・婚姻・ ]から[現在・婚姻・死亡・ ]まで 本 籍 戸 籍 筑西市 筆頭者 氏 名 番地 全部 ・ 一部 通 円 不在籍、独身証明 450円 通 円 通 円[ 通 円 通 円 記載事項、受理証明 350円 通 円 (謄本) (抄本) 450円 謄本・抄本 除籍・原戸籍 必 要 な 証 明 書 ] 750円 戸籍の附票(除) 全部・一部 2頁まで250円 3頁以上400円 身分証明書 住 民 票 200円 [出生・死亡･婚姻・離婚・ ] 通 年 月 日届出 ★証明書に必要な項目を選択してください。 共 通 世帯主・続柄 □必要 □不要 円 外 国 人 住 民 本籍・筆頭者 □必要 □不要 在留期間等 □必要 □不要 国 籍 □必要 □不要 ｶｰﾄﾞ番号 □必要 □不要 通称履歴 □必要 □不要 必要な方は選択してください □ 個人番号(マイナンバー) □ 住民票コード 全部・一部 住民票(除票) 5人世帯まで250円 通 円 軽自動車税住所証明 通 無料 住民票記載事項 通 円 不在住、[ ] 通 円 6人世帯以上400円 300円 印鑑登録証明書 ★申請には、印鑑登録証もしくは市民カードが必要です。 通 カード番号 円 250円 １点 確認書類 ２点 確認書類 運転免許証・住基カード写真入・旅券・在留カード等・個人番号カード・官公庁身分証明書 その他： 番号・有効期限等ﾒﾓ[ ] 保険証(国保・社保・共済・後期・介護)・年金(手帳・証書)・受給者証(マル福・高齢)・社員証 学生証・その他： ※聴聞等[ ] 受 付 交 付 他確認書類 □委任状 □簡保 □年金 □契約書写し □戸籍 □その他 番号等[ ] ～ 裏面の請求要件を必ずご覧ください ～ H27.12.1改訂
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