主たる家計支持者の別居により必要とする経費の申立書

（様式８）
主たる家計支持者の別居により必要とする経費の申立書
〔条件〕　主たる家計支持者単身赴任等により別居している場合
学　部
教員養成課程
専攻
教養学科
第二部１年次・３年次編入（　B組　・　C組　）
大阪教育大学
大学院
研究科
専攻
専攻科
（　）回生学籍番号（受験番号）（　）
学生（申請者）氏名
㊞
下記のとおり申し立てます。
〒
家族の住所
ＴＥＬ　（　）
〒
別居者の住所
ＴＥＬ　（　）
経費の内訳（最新の３か月分の金額を記入してください。）
支出年月
電気料金
ガス料金
水道料金
住居借料
その他
合計
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
３カ月分計
年間必要経費
３カ月分合計金額　〔　円〕÷３×１２＝〔　円〕
注意事項
１．経費は，別居のため特別に支出している金額（原則として住居費・光熱水費の実費）とします。
２．金額は，最新３か月分の支出金額を基礎として１年間の住居費・光熱水費を算出してください。
３．勤務先（雇用主）が負担している費用については経費として算入しません。
４．経費の領収書等を添付してください。（最近３か月の領収書）

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