（様式１） 平成 年度 群馬県教育研究所連盟委員長 教育相談技術認定（初級）申請書 様 教育相談技術認定初級の審査を申請します。 ふ 氏 り が な 名 生年月日 昭和・平成 住 〒 所 年 月 日 勤 務 先 経験年数 年 性 別 年 齢 職 名 歳 ※年齢・経験年数は、今年度末で記入してください。 経験年数は臨時的任用教職員の年数も含みます。 教育相談初級研修の受講歴 講 義 ・ 実 習 名 受 講 会 場 名 受講年月日 生徒指導・教育相談概論 児童生徒理解 問題行動の理解と援助・指導 教育相談に カウンセリングの考え方・進め方 関する理論 事例研究の考え方・進め方 学級（ホームルーム）経営の充実 いじめの理解と対応 不登校の理解と対応 カウンセリング＜基礎＞ カウンセリング＜発展＞ 教育相談に グループ・アプローチ 関する技術 事例研究 ※平成２３年度以前の講座受講者は、 「参考 教育相談技術認定 読み替え表」 （ｐ10）にて、 ｢講義・実習名」を確認してください。 この申請書のすべての記載事項は、事実に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名(自署） 印
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