すこやかkidsクリニックをはじめて受診されるかた

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円滑な診療を行うため、お手数ですがご記入をお願いいたします。
記入日
ふりがな
男・女
お子さまの名前
生年月日
平成　年　月　年　月　日
体温
℃
体重
kg
日　（年齢　歳　ヶ月）
ふりがな
住　所
電話番号
自宅 - -　携帯 -　-
兄弟姉妹
人中番目
就学状況
未就園 /　保育園・幼稚園（園名：　）　小学校・中学校（校名：　）
１．出生時のことをお聞かせください。
□妊娠中や出産時になにか異常はありましたか？　□なし　□あり（内容：　）
□出生体重　g 出生週数週
□健診などで何か指摘されたことはありますか？ □なし　□あり（内容：　）
2．今までにかかったことのある病気はありますか？
□みずぼうそう　□おたふく　□気管支喘息
□けいれん（熱あり／熱なし）合計　回、最終発作日　年　月　日
□手術歴（歳の時に、　の手術）
□その他（内容：　）
3．今までに受けたことのある予防接種（ワクチン）と回数をご記入ください
（　母子手帳でのご確認　□　はい　□　いいえ　）
□四種混合（DPT-IPV）　回　□ヒブ回 □小児肺炎球菌回　□B型肝炎　回
□ロタ　回　□BCG　□ポリオ（生回・不活化回）　□三種混合（DPT）　回
□MR（はしか・風疹）回　□みずぼうそう　回　□おたふく回
□日本脳炎回　□その他（）
4．アレルギー疾患はありますか？　□なし
□あり（当てはまる項目にチェックをしてください）　□アトピー性皮膚炎　□食物アレルギー【卵・乳・小麦・大豆・その他（　）】
□気管支喘息 □アレルギー性鼻炎　□花粉症　□じんましん　□薬疹
□その他【　】
（　裏面につづく　）
5．本日はどうされましたか？　当てはまる症状にチェックをしてください
□発熱
（　℃）
（□本日　時から　□　月　日から）
□鼻水
（□本日　時から　□　月　日から）
□鼻づまり
（□本日　時から　□　月　日から）
□せき
（　かわいた・しめった・ゼーゼー・その他　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□のどの痛み
（□本日　時から　□　月　日から）
□嘔吐
（止まった・持続している）
（□本日　時から　□　月　日から）
□下痢
（止まった・持続している）
（□本日　時から　□　月　日から）
□腹痛
（部位：　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□耳痛
（　右耳・左耳・両耳　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□頭痛
□発疹
（□本日　時から　□　月　日から）
（　顔・からだ・手足・その他　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□書類希望（　）
□その他
（　アレルギーの相談は別紙もご記入ください）
6．現在使用している薬はありますか？
□なし □あり：お薬手帳をお出しください（内容：　）
7．お薬は飲めますか？　□飲める　□何とか飲める　□飲めない
□シロップ　□粉　薬　□錠　剤　□カプセル　□どれでもよい
8．解熱剤はどれがいいですか？
□坐　薬　□粉　薬　□錠　剤　□どれでもよい
9．何か相談したいことがあればご記入ください。
（　）
※母子手帳、お薬手帳をお持ちの方は、ご用意をお願いします。
ご協力ありがとうございました。すこやかkidsクリニック　H28.7.1作成

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