再診されるかた

再診されるかた
円滑な診療を行うため、お手数ですがご記入をお願いいたします。
記入日
ふりがな
男・女
お子さまの名前
生年月日
平成　年　月　年　月　日
体温
℃
体重
kg
日　（年齢　歳　ヶ月）
１．前回、当クリニックを受診したのはいつ頃ですか？
□　年　月　日頃
□わからない
2．本日はどうされましたか？　当てはまる症状にチェックをしてください
□発熱
（　℃）
（□本日　時から　□　月　日から）
□鼻水
（□本日　時から　□　月　日から）
□鼻づまり
（□本日　時から　□　月　日から）
□せき
（　かわいた・しめった・ゼーゼー・その他　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□のどの痛み
（□本日　時から　□　月　日から）
□嘔吐
（止まった・持続している）
（□本日　時から　□　月　日から）
□下痢
（止まった・持続している）
（□本日　時から　□　月　日から）
□腹痛
（部位：　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□耳痛
（　右耳・左耳・両耳　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□頭痛
□発疹
（□本日　時から　□　月　日から）
（　顔・からだ・手足・その他　）
（□本日　時から　□　月　日から）
□書類希望（　）
□その他
（　アレルギーの相談は別紙もご記入ください）
3．現在使用している薬はありますか？または普段から飲んでいる薬はありますか？
□ない
□ある（薬の内容　）
4．アレルギー疾患はありますか？　□なし
□あり（当てはまる項目にチェックをしてください）　□アトピー性皮膚炎　□食物アレルギー【卵・乳・小麦・大豆・その他（　）】
□気管支喘息 □アレルギー性鼻炎　□花粉症　□じんましん　□薬疹
□その他【　】
5．お薬は飲めますか？　□飲める　□何とか飲める　□飲めない
□シロップ　□粉　薬　□錠　剤　□カプセル　□どれでもよい
6．解熱剤はどれがいいですか？
□坐　薬　□粉　薬　□錠　剤　□どれでもよい
7．何か相談したいことがあればご記入ください。
（　）
※母子手帳、お薬手帳をお持ちの方は、ご用意をお願いします。
ご協力ありがとうございました。すこやかkidsクリニック　H28.7.1作成

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