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許可番号第
号
食事注文票（宿泊利用）
申請日
団体名
年
月
日
連絡先
食数記入（時間のところは、希望時間を○で囲んでください）
日付
月　日
月　日
月　日
月　日
月　日
月　日
食
食
食
食
食
食
朝食（450円）
時　間
6：45～/7：30～ 6：45～/7：30～ 6：45～/7：30～ 6：45～/7：30～ 6：45～/7：30～ 6：45～/7：30～
昼食（660円）
時　間
食
食
食
食
食
11：45～/12：30～ 11：45～/12：30～ 11：45～/12：30～ 11：45～/12：30～ 11：45～/12：30～ 11：45～/12：30～
夕普通（860円）
食幼児食（660円）
時　間
食
食
食
食
食
食
食
食
食
食
食
食
食
17：45～/18：45～ 17：45～/18：45～ 17：45～/18：45～ 17：45～/18：45～ 17：45～/18：45～ 17：45～/18：45～
食
食
食
食
食
食
カレーライス
（660円）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
材料受取時間
：　頃
：　頃
：　頃
：　頃
：　頃
：　頃
食
食
食
食
食
食
ＢＢＱセット
（970円）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
（朝/昼/夕）
材料受取時間
：　頃
：　頃
：　頃
：　頃
：　頃
：　頃
※１：カレーライス・BBQセットの野菜は、各自カットをお願い致します。
※２：お米は、生米でのご用意になります。別途施設側での炊飯を希望の場合には、備考欄にその旨を必ず記載してください。
[備考欄]　※アレルギー対応や特別な対応が必要な方は、備考欄に必ずご記入ください。
【ご利用上の注意事項】
・４名様以上でのご注文をお願い致します。
・幼児食は夕食のみとなります。
・食事数の変更については、別途「食事数変更依頼書」をご提出ください。
※食事数の変更は、入所日の３日前の１７時までに書面（FAX)にてご連絡ください。(口頭不可）
期日を過ぎてからの変更は承れませんので、ご注意ください。
・食事料金は、宿泊代金・施設利用料金と一緒に、窓口にてお支払いください。
【青少年の家　事務所FAX番号】
０４４－８５７－６６２３

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