参加申し込み書（再募集）

　固定チームナーシング研究会
第12回東北地方会　参加申し込み書追加募集
（公財）仙台市医療センター　仙台オープン病院
大会長　遠藤　貞子
実行委員長　和知　洋子
TEL　022-252-1111（代）
ＦＡＸ送信先　022-272-5962　あいツーリスト　JTB業務提携店
申し込み締め切り：　平成28年8月12日（金）　必着
期日が過ぎてもご連絡いただければ対応いたします。
申し込み代表者名：　勤務先：　住所（勤務先）：　〒
TEL：
FAX：
＊分科会の移動は、自由となりますが、会場設営のため事前に参加希望をお伺いします。　また、会場の都合上入場人数にも制限がございますのでご了承ください。　発表者
ふ　り　が　な
参加を希望する分科会
参　加　者　氏　名
第1(退院支援・チーム医療）
第2（地域医療）第3（受け持ち看護師の役割）の方は
せんだい　はなこ
例
仙　台　花　子
○
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
＊参加者名には必ずふりがなをつけて下さい。　＊記載欄が不足の場合はコピーしてお使い下さい。
○を付
けてく
ださい

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