応募申込書（国保運営協議会）

弘前市国民健康保険運営協議会委員　応募申込書
ふりがな
職業
氏名
性別
生年月日昭和・平成　年　月　日生(満　歳)
〒　-
住所
電話番号 (自宅)
(携帯)
メール
応募の
動　機
自由意見
例
国保事業に
ついて
健康づくり
について
医療制度に
ついて
概　ね
400字
程　度
（裏面に続く）
（表面から）
自由意見
例
国保事業に
ついて
健康づくり
について
医療制度に
ついて
概　ね
400字
程　度

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