記入例２ 同 泉大津市長 意 書 殿 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年 金 保 険 者 又 は 銀 行 、 信 託 会 社 そ の 他 の 関 係 機 関 （ 以 下 「 銀 行 等 」） と い う 。） に 私 及 び 配 偶 者 （ 内 縁 関 係 の 者 を 含 む 。 以 下 同 じ 。） の 課 税 状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を 求めることに同意します。 ま た 、貴 市 長 の 報 告 要 求 に 対 し 、銀 行 等 が 報 告 す る こ と に つ い て 、 私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。 平成２８年〇〇月〇〇日 ［本 人］ 住 所 泉大津市〇〇町〇番〇号 申 請 者 本 人（ 配 偶 者 が い 氏 名 泉大津 太郎 住 所 泉大津市〇〇町〇番〇号 氏 名 泉大津 る 場 合 は 配 偶 者 も ）の 記 入・押 印 が 必 要 で す 。印 ㊞ のないものは受け付け できません。 ［配偶者］ 花子 ㊞ ＊必ず押印してください。 泉大津市処理欄 □第１段階 □第２段階 □第３段階 □非該当 所属世帯 □非課税世帯 □課税世帯 課税状況等 □ 配 偶 者 の 課 税 状 況 及 び 資 産 の 勘 案 に よ り 、非 該 当 交付年月日 適用年月日 有効期限 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 上記のように決定し、本人に通知してよろしいか。 課 長 課長補佐 係 長 決 裁 年 月 係 日 員
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