阿南市文化会館及び 阿南市情報文化センター 指定管理者指定申請関係 様 式 集 平成２８年７月 阿南市市民部文化振興課 様 式 集 目 次 指定管理者指定申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式１ 事業計画書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式２ （様式２－１～２－１８） 事業計画書総括表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式３ 収支予算書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式４ 法人等の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式５ 法人等役員の名簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式６ 誓約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式７ 法人等の定款、寄附行為及び規約 登記事項証明書又は法人の代表者の住民票 印鑑証明書（法人又は法人代表者） 法人等の事業報告書、財産目録、収支決算書、貸借対照表及び損益計算書 又はこれらに類するもの 法人等の事業計画書、収支予算書及び利益処分計画書 法人市民税、法人県民税、法人事業税、法人税、消費税及び地方消費税 都道府県税および市区町村税に係る徴収金について未納の徴収金がない旨 の証明書 質問票 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式８ 現地説明会参加申込書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式９ 指定管理者指定申請辞退届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 様式１０ グループ応募理由及び業務分担表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 別紙 グループ構成員表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 別紙 指定管理グループ申請手続き等に関する委任状 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 別紙 提 出 書 類 一 覧 表 提出書類 ア 指定管理者指定申請書 様式１ 様式２ 運営管理に係る基本方 針 様式２－１、２－２ 備 考 別記様式 施設の設置目的を的確に把握し、指定管理者制度の導入目的である、市民参加の平 等な利用の確保と施設の効用の最大限の発揮、施設の利用促進、広報計画、施設の 効率的な維持管理及び保全運営について、どのような事業展開を図るか基本的な考え 方を記入してください。 様式２－１ 文化会館 様式２－２ センター 施設の設置目的を踏まえ、利用者へのサービス向上や利便性の向上について、どのよ 利用者へのサービス向上 うに利用促進を図っていくか、また、利用者からの意見・要望の把握やこれらへの対応 と利用促進のための方策 方法等について、又、個人情報の取り扱いについての考え方を現実的かつ具体的に 記入してください。 様式２－３、２－４ 管理経費の縮減 効率的な経営に関する考え方や管理費用の縮減方策などについて記入してください。 様式２－５、２－６ 様式２－５ 文化会館 様式２－６ センター 維持管理業務の考え方 施設の美化対策、植栽管理、設備備品の保守点検、環境への配慮等についての基本 的な考え方や重視する点を記入してください。 様式２－７、２－８ 人的能力及び職員育成 イ 様式２－３ 文化会館 様式２－４ センター 事業計画書 様式２－９、２－１０ 様式2-9-1、2-10-1 様式２－７ 文化会館 様式２－８ センター 業務を遂行するための具体的な実施体制や職員配置を考慮しての組織図、組織図に 記載された職員全ての雇用関係、勤務体制（勤務時間、休日設定等）業務内容、必要 な職員（資格、技能）業務部門毎の責任者の経験及び実績、また職員の技術や能力育 成、研修計画をどのように行うかを記入してください。 様式２－９ 文化会館 様式２－１０ センター 様式２－９－１ 文化会館 様式２－１０－１ センター 経営的能力及び実績（類 管理を安定して行う経営基盤についての基本的な考え方や、本業務に関連する優秀 似業務の経験等） な管理実績等があれば記入してください。 様式２－１１、２－１２ 様式２－１１ 文化会館 様式２－１２ センター 危機管理に対する考え方 事故防止対策や防犯・防火対策の考え方と取り組みについて、又、施設の安全性の確 及びその対応策 保の方針を記入してください。 様式２－１３、２－１４ 様式２－１３ 文化会館 様式２－１４ センター 地域や関係団体との連携 地域や関係団体と連携、協働や地域への貢献等に対する考え方や、より市民に親しま 等について れる施設とするために必要と思われる提案等があれば記入してください。 様式２－１５，２－１６ その他 様式２－１７、２－１８ 様式２－１５ 文化会館 様式２－１６ センター 特記すべき事項、アピールしたい事項があれば記入してください。 様式２－１７ 文化会館 様式２－１８ センター ウ 事業計画書総括表 様式３ 事業計画書総括表にあたっては、指定管理者が行う業務について平成29年 度から平成31年度までにおける概要について計画内容を記入してください 様式３－１ 文化会館 様式３－２ センター エ 収支予算書 様式４ 支出予算書の作成にあたっては、指定管理者が行う業務について平成29年 度から平成31年度までにおける各年度の収支予算を主な収入、支出項目に 区分して示してください。 様式４－１ 文化会館 様式４－２ センター オ 法人等の概要 様式５ 組織及び運営に関する事項（本社及び事務所所在地、設立年月日、従業員 数、経営理念・方針、組織図、主たる業務実績等）を記載した書類 カ 法人等役員の名簿 様式６ 役員の名簿及び履歴書 法人でない団体で、代表者等の定めがあるものの代表者等を含む キ 誓約書 様式７ 欠格事項に該当しない旨の誓約書 ク 法人等の定款、寄附行為及び 規約又はこれらに相当する書類 法人等の定款、寄附行為及び規約又はこれらに相当する書類 法人以外の団体にあってはこれらに相当する書類 ケ 登記事項証明書又は法人の 代表者の住民票 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書、法人以外の団体にあっては 代表者の住民票の写し（提出日において発行日から３箇月以内のもの） コ 印鑑証明書（法人又は法人 代表者） 提出日において発行日から３箇月以内のもの サ 法人等の事業報告書、財産目 録、収支決算書、貸借対照表 及び損益計算書又はこれらに類 するもの 直近３年分の実績（設立２年目の法人等にあっては、前事業年度に係るこれ らの書類を提出してください。また、新たに設立する法人等又は設立初年度 の法人等にあっては、その設立時における財産目録又はこれに類する書類 を提出してください。法人以外の団体にあってはこれらに準ずる書類） シ 法人等の事業計画書、収支 予算書及び利益処分計画書 申請を行う日の属する事業年度の法人等の事業計画書及び収支予算書 法人以外の団体にあってはこれらに相当する書類 法人市民税、法人県民税、法人 事業税、法人税、消費税及び 地方消費税 都道府県税および市区町村税 に係る徴収金について未納の 徴収金がない旨の証明書 過去３年分の税務署の発行する証明書（未納がないことの証明書） 新たに設立する法人又は設立初年度の法人にあっては、提出を要しないも のとします ス セ ソ タ 質問票 現地説明会参加申込書 過去３年分の納税証明書（未納がないことの証明書） 新たに設立する法人又は設立初年度の法人にあっては、提出を要しないも のとします。 様式８ 様式９ 提出書類のうち該当のないものについての質問票等 申し込み先 阿南市文化振興課 申し込み方法 平成28年8月12日（金）までに別紙「現地説明会申込書」（様 式９）により、持参、郵送、ＦＡＸ又は電子メールで行ってください。 文化会館 平成28年8月17日（水）10:00～ 場所 阿南市文化会館 センター 平成28年8月17日（水）13:30～ 場所 阿南市情報文化ｾﾝﾀｰ チ 指定管理者指定申請辞退届 様式１０ ツ グループ応募理由及び業務 分担表 別紙 テ グループ構成員表 別紙 ト 指定管理グループ申請手続き 等に関する委任状 別紙 申請を辞退するときは、指定管理者指定申請辞退届（様式10）を提出してくだ さい 《その他グループ申請関係》 グループで申請する場合はグループ構成員表、委任状等が必要となります ので申し出てください。 （様式１） 指定管理者指定申請書 平成 年 月 日 阿南市長 申請者 所在地 会社名又は団体名 代表者氏名 ㊞ 阿南市公の施設における指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の規定により、指定管理者の 指定を受けたいので申請します。 （施設の名称） 阿南市文化会館 阿南市情報文化センター 添付書類 1 指定予定期間に属する各年度の施設の管理に係る事業計画書、事業計画書総括表、収支予算書 2 法人等の概要 3 法人等役員の名簿 4 誓約書 5 法人等の定款、寄附行為及び規約 6 登記事項証明書又は法人の代表者の住民票 7 印鑑証明書（法人又は法人代表者） 8 法人等の事業報告書、財産目録、収支決算書、貸借対照表及び損益計算書又はこれらに 類するもの 9 法人等の事業計画書、収支予算書及び利益処分計画書 10 法人市民税、法人県民税、法人事業税、法人税、消費税及び地方消費税 11 都道府県税および市区町村税に係る徴収金について未納の徴収金がない旨の証明書 12 質問票 13 現地説明会参加申込書 14 指定管理者指定申請辞退届 15 その他市長が必要と認める書類 （様式２） 様式２－１ 文化会館用 運営管理に係る基本方針 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－２ センター用 運営管理に係る基本方針 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－３ 文化会館用 利用者へのサービス向上と利用促進のための方策 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－４ センター用 利用者へのサービス向上と利用促進のための方策 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－５ 文化会館用 管理経費の縮減 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－６ センター用 管理経費の縮減 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－７ 文化会館用 維持管理業務の考え方 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－８ センター用 維持管理業務の考え方 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－９ 文化会館用 人的能力及び職員育成 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－９－１ 文化会館用 人的能力及び職員育成 職 員 配 置 会社名又は団体名 役職 氏名 担当 業務内容 能力・資格 雇用形態 専任又は兼任 経験及び実務 備考 職員配置 ※配置する職員全てについて記入してください ※役職については文化会館、センターを管理運営するうえで、必要と思われる役職を記入してください。 ※職員の雇用形態は、正規職員、臨時職員、パート又は、派遣職員の別を実際に勤務する職員を想定 して記入してください。なお、正規職員は、週４０時間程度勤務し貴団体が期間の定めなく雇用する 職員、臨時職員は週の４０時間程度勤務し貴団体が１年程度以内の雇用期間を定めている職員、 パートは非常勤で臨時に契約する職員、派遣職員は労働者派遣法に基づく労働者とします。 ※専任又は兼任の別は、正規職員及び臨時職員のうち文化会館、センター内の他の部署又は文化会館、 センター以外の施設等と兼任の場合に兼任と記入し、兼任する部署又は他の施設名を備考欄に記入 してください。なお、専任の場合は記入不要です。 ※具体的な組織図、勤務体制、研修計画等については、様式を追加して記入してください。記入欄が 不足する場合においても追加して記入してください。 （様式２） 様式２－１０ センター用 人的能力及び職員育成 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１０－１ センター用 人的能力及び職員育成 職 員 配 置 会社名又は団体名 役職 氏名 担当 業務内容 能力・資格 雇用形態 専任又は兼任 経験及び実務 備考 職員配置 ※配置する職員全てについて記入してください ※役職については文化会館、センターを管理運営するうえで、必要と思われる役職を記入してください。 ※職員の雇用形態は、正規職員、臨時職員、パート又は、派遣職員の別を実際に勤務する職員を想定 して記入してください。なお、正規職員は、週４０時間程度勤務し貴団体が期間の定めなく雇用する 職員、臨時職員は週の４０時間程度勤務し貴団体が１年程度以内の雇用期間を定めている職員、 パートは非常勤で臨時に契約する職員、派遣職員は労働者派遣法に基づく労働者とします。 ※専任又は兼任の別は、正規職員及び臨時職員のうち文化会館、センター内の他の部署又は文化会館、 センター以外の施設等と兼任の場合に兼任と記入し、兼任する部署又は他の施設名を備考欄に記入 してください。なお、専任の場合は記入不要です。 ※具体的な組織図、勤務体制、研修計画等については、様式を追加して記入してください。記入欄が 不足する場合においても追加して記入してください。 （様式２） 様式２－１１ 文化会館用 経営的能力及び実績（類似業務の経験等） 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１２ センター用 経営的能力及び実績（類似業務の経験等） 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１３ 文化会館用 危機管理に対する考え方及びその対応策 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１４ センター用 危機管理に対する考え方及びその対応策 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１５ 文化会館用 地域や関係団体との連携等について 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１６ センター用 地域や関係団体との連携等について 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１７ 文化会館用 そ の 他 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式２） 様式２－１８ センター用 そ の 他 会社名又は団体名 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします （様式３） 様式３－１ 文化会館用 事業計画書総括表 会社名又は団体名 （単位：千円） Ｈ２９年度 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします Ｈ３０年度 Ｈ３１年度 備考 （様式３） 様式３－２ センター用 事業計画書総括表 会社名又は団体名 （単位：千円） Ｈ２９年度 ※様式に準じて任意に作成した書類でも可とします ※原則としてＡ４判とします Ｈ３０年度 Ｈ３１年度 備考 （様式４） 様式４－１ 文化会館用 収 支 予 算 書 会社名又は団体名 （単位：千円） 項 目 区 分 Ｈ２９年度 Ｈ３０年度 Ｈ３１年度 収 入 収入合計（Ａ） 支 出 人 件 費 運 営 費 事 業 費 支出合計（Ｂ） ※積算に関する留意事項 1 施設を管理運営するにあたって３年度分の収入・支出の項目ごとに記入してください。 ２ 金額は、消費税及び地方消費税を含んだ額を記入してください。 ３ 各年度（Ａ）と（Ｂ）が等しくなるよう作成してください。 ４ 支出については明細書を別添資料として添付してください。様式は任意とします。 備考 （様式４） 様式４－２ センター用 収 支 予 算 書 会社名又は団体名 （単位：千円） 項 目 区 分 Ｈ２９年度 Ｈ３０年度 Ｈ３１年度 収 入 収入合計（Ａ） 支 出 人 件 費 運 営 費 事 業 費 支出合計（Ｂ） ※積算に関する留意事項 1 施設を管理運営するにあたって３年度分の収入・支出の項目ごとに記入してください。 ２ 金額は、消費税及び地方消費税を含んだ額を記入してください。 ３ 各年度（Ａ）と（Ｂ）が等しくなるよう作成してください。 ４ 支出については明細書を別添資料として添付してください。様式は任意とします。 備考 （様式５） 法 人 等 の 概 要 1 法人等の概要 （１） 団体名 （２） 所在地 （３） 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス （４） 代表者 （５） 資本金 （６） 設立年月日 （７） 従業員数 2 法人等の経営理念、事業内容 3 法人等の主な業務実績 ※記入欄が不足する場合は様式を追加して記載してください。 （様式６） 法 人 等 役 員 の 名 簿 会社名又は団体名 （ふりがな） 氏 名 役 職 ① 監査役及び監事を含みます。 ② 法人登記簿と一致させてください。 生年月日 住 所 （様式７） 誓 約 書 平成 年 月 日 阿南市長 所在地 会社名又は団体名 代表者氏名 ㊞ 阿南市文化会館及び阿南市情報文化センターの指定管理者の指定申請を行うにあたり、 下記の事実について相違ありません。 記 1 指定管理者募集要項に定める申請資格の資格要件を満たしています。 2 提出した申請書類に虚偽または不正はありません。 （様式８） 質 問 票 平成 年 月 日 （質問者） 所在地 会社名又は団体名 担当者名 連絡先 ㊞ 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 阿南市文化会館及び阿南市情報文化センターの指定管理者の募集内容等に関して以下の とおり質問します。 （質問内容） （様式９） 現地説明会参加申込書 平成 年 月 日 （施設所管課長） 会社名又は団体名 担当者名 電話番号 阿南市文化会館及び阿南市情報文化センターの指定管理者の公募に係る現地説明会 への参加を次のとおり申し込みます。 （担当者連絡先） 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス （様式１０） 指定管理者指定申請辞退届 平成 年 月 日 阿南市長 会社名又は団体名 代表者氏名 ㊞ 電話番号 阿南市文化会館及び阿南市情報文化センターの指定管理者の指定を受けるため、 平成 年 月 日申請書を提出しましたが、以下の理由により辞退したいので 届け出ます。 記 申請辞退理由 グループ応募理由及び業務分担表 １．グループ応募理由 ２．グループ内業務分担 団体の名称 担当する業務の内容 代表団体 名称 構成団体 名称 構成団体 名称 ３．グループ内出資割合 区分 団体の名称 出資割合 ％ 代表団体 ％ 構成団体 ％ 構成団体 ※グループ申請する場合はこの様式を提出してください。 ※グループの構成団体が３者を上回る場合はこの様式に準じて様式を作成してください。 グループ構成員表 平成 年 月 日 １ グループ名 ２ 構成員等 （代表となる団体） 所在地 団体の名称 代表者職氏名 ㊞ （構成員） 所在地 団体の名称 代表者職氏名 ㊞ （構成員） 所在地 団体の名称 代表者職氏名 ㊞ ※グループ申請する場合はこの様式を提出してください。 ※グループの構成団体が３者を上回る場合はこの様式に準じて様式を作成してください。 指定管理グループ申請手続き等に関する委任状 平成 年 月 日 阿南市長 グループの名称： （受任者）グループの代表団体 所 在 地 団 体 の 名 称 代表者職氏名 （受任者）グループの代表団体 所 在 地 団 体 の 名 称 代表者職氏名 （受任者）グループの代表団体 所 在 地 団 体 の 名 称 代表者職氏名 指定管理者指定申請にあたり、募集要項に基づき、グループを結成し、申請における下記 事項に関する権限を上記代表団体に委任して申請します。 また、当グループの指定管理者指定申請に伴う責務について、連帯して責任を負います。 ＜委任事項＞ 1 指定管理者の指定の申請に関する件 2 指定管理業務に係る基本協定及び年度協定の終結に関する件 3 指定管理業務に係る管理運営経費の請求及び受領に関する件 4 その他前各号に付随する一切の件 ＜備 考＞ ※グループ申請する場合はこの様式を提出してください。 ※グループの構成団体が３者を上回る場合はこの様式に準じて様式を作成してください。
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