被扶養者 - マツダ健康保険組合

重要
健康保険「被扶養者」現況確認書(兼　被扶養者異動届)
ポストNo.(
事業所名
平成 28 年
Tel
ポスト
所
属
保険証記号・番号
)
)
氏名
年
月
日
A140
外線又は内線いずれかに○をして、電話番号を記入
してください。
内容をご確認の上、必ず捺印してください。
印
性別・生年月日
日作成
マツダ健康保険組合
082-287-4644 内 22860-22865
)
外線 (
職場連絡先内線 (
月
生
【調査の趣旨】
厚生労働省の通達により、被扶養者が健康保険法に定められている認定基準を満たしているか否かを定期的に審査し、皆様に公平な医療保険サービスを
提供することを目的としています。
また、被扶養者数は国に納める後期高齢者支援金の算定基礎数値にも影響し、認定基準を満たしていない方の加入があると支援金の増額となります。
被扶養者の現況確認を行うことでむだな支出をなくすことにもつながります。
【調査対象となる被扶養者】
満22 歳以上73 歳以下（平成28 年4月1日現在）、かつ、
平成 26 年 12 月 31 日以前に認定された被扶養者が対象です。
（平成 28 年
月
日現在の情報を元に作成しておりますのでご了承ください)
ただし、税法上の控除対象配偶者の方は、調査対象外とします。
＜調査対象となる被扶養者＞
被扶養者
氏名
性別
生年月日
※ 本人記入欄の記入方法
本
年齢続柄ａ．同居・別居
人
記
ｂ．現在の職業
入
被扶養者から削除される場合にご記入ください。
必ず、削除される方の保険証を添付してください。
欄
ｃ．年間収入額
( 平成27 年)
同居・別居
万円
同居・別居
万円
同居・別居
万円
同居・別居
万円
同居・別居
万円
同居・別居
万円
ｄ．削除日
e.削除理由
a.同居・別居
…
事実に基づき、該当する方に○をしてください。
b.現在の職業
c.年間収入額
…
…
｢学生｣｢アルバイト｣｢パート｣｢年金受給者｣｢自営業｣｢無職｣など、実態がわかるよう記入してください。（複数記入可）
平成27 年１月～12月の収入総額を記入してください。無収入の場合は｢なし｣と記入してください。
被扶養者から削除される場合は、d.｢削除日｣及びe.削除理由欄に「就職」「収入基準超過」「仕送り証明不備」等理由をご記入ください。
既に削除済の場合は、d.｢削除日｣及びe.削除理由欄に「削除済」と記入してください。
＜処理手順＞
①表面を記入する。⇒②裏面の説明に合う証明書類を添付する。⇒③各職場の資格調査担当者に提出する。
マツダ健康保険組合のホームページのお知らせ欄に健康保険被扶養者の資格調査に関する『よくある質問Ｑ＆Ａ』を掲載しています。
(http://mkenpo.mazda.co.jp/)
マツダ健康保険組合への提出期限は平成 28 年
7 月 25 日です。
【調査についてのお願い】
Ⅰ 表面に必要事項をご記入の上、下表の該当する書類を貼付してご提出ください。
Ⅱ ｢調査対象となる被扶養者｣の状況に該当する書類をすべて添付してください。
証明書貼付位置
「調査対象となる被扶養者」の状況
学
生（別居含む）
年金収入がある方
学
本人記入欄で
"別居"に○を
生
された方
給与収入がある方
自営業の方
以
無職の方
外
年金収入がある方
本人記入欄で
の
"同居"に○を
方
された方
給与収入がある方
自営業の方
無職の方
表面を上にしてのりづけ
【
注
意
事
項
必
要
書
・学生証のコピー（学生の方は他の書類は必要ありません）
類
※海外留学されている方は就学ビザのコピー
・最新の年金振込通知書(コピー可)
・平成28 年度所得証明書(原本)または平成27 年分源泉徴収票(コピー可)
・仕送り証明( 平成28 年４月・５月・６月の３ヶ月分)
・平成28 年度所得証明書(原本)または平成27 年分源泉徴収票(コピー可)
・仕送り証明( 平成28 年４月・５月・６月の３ヶ月分)
・平成28 年度所得証明書(原本)
・仕送り証明( 平成28 年４月・５月・６月の３ヶ月分)
・住民票記載事項証明書（被保険者と同一世帯が確認できるもの(原本)）個人番号の記載されていないもの
・最新の年金振込通知書(コピー可)
・平成28 年度所得証明書(原本)または平成27 年分源泉徴収票(コピー可)
・住民票記載事項証明書（被保険者と同一世帯が確認できるもの(原本)）個人番号の記載されていないもの
・平成28 年度所得証明書(原本)または平成27 年分源泉徴収票(コピー可)
・住民票記載事項証明書（被保険者と同一世帯が確認できるもの(原本)）個人番号の記載されていないもの
・平成28 年度所得証明書(原本)
】
１.平成28 年度所得証明書は、市区町村役場で交付される、前年1月から12月までの1年間の所得の証明書です。
２.住民票記載事項証明書は、本籍地が記載されていない、氏名・生年月日・被保険者との続柄・同一世帯のわかる3ヶ月以内に交付されたもの。
３.仕送り証明は、口座間送金や現金書留の送付の控えなど､"被保険者"から"被扶養者"への仕送りであることが明記され金額も記載されているものに限ります。
４.平成28 年1月1日現在海外在住でその後帰国した方は、所得証明書の交付を受けられませんので、表面のｄ欄に｢○月○日帰国｣と記入してください。
５.提出された証明書類の返却はいたしませんのでご了承ください。
６.正当な理由無く提出の無い場合、別途削除手続きを行い保険証を返却していただくようになりますので、必ずご提出ください。
(
【扶養家族からの削除手続き方法について】
１．下記の1つでも該当する場合、被扶養者の認定基準を満たしませんので削除の手続きをしてください。
① パート先、アルバイト先で保険証を発行されている被扶養者(収入が基準内でも、勤務先の健康保険資格がある方は被扶養者ではなくなります。)
② 別居の場合、被保険者から被扶養者自身の収入を上回る毎月の仕送りを受けていない被扶養者
年間収入基準額
③ パート、アルバイトの収入が収入基準額を超えている被扶養者(給与・賞与・交通費等全て含んだ控除前の金額です。)
180万円未満
60才以上
④ 年金・手当金収入が収入基準額を超えている被扶養者(｢遺族年金｣｢老齢厚生年金｣｢老齢基礎年金｣｢恩給｣｢被爆者手当｣等全て含みます。)
⑤ 営業・不動産・利子収入(必要経費控除後の金額)が収入基準額を超えている被扶養者
60才未満 130万円未満
⑥ 上記③～⑤の該当するもの全てを合計した収入額が、収入基準額を超えている被扶養者
２．
削除手続き方法
イ．表面の”削除日”に削除する日付と、”削除理由欄”に「就職」「収入基準超過」「仕送証明不備」等理由をご記入ください。
ロ．削除理由が上記①の場合､被扶養者の就職先の保険証コピーとマツダ健保発行の保険証(原本)とこの用紙を各職場の資格調査担当者へご提出ください。
ハ．削除理由が上記②～⑥の場合、平成28 年8月1日付で国民健康保険に切り替えていただきますのでマツダ健保発行の保険証(原本)とこの用紙を各職場の
資格調査担当者へご提出ください。国民健康保険にご加入いただくための『被扶養者削除証明書』をお送りします。
また、収入基準額を超過していた場合は平成29 年7月31日までは健康保険の被扶養者として認定できませんのでご了承ください。
)

Download Report