平成28年8月1日
記載例
記載要領
札幌市長　様
提出月日をＮ１セルに入力してください。
所
在
地
札幌市中央区南〇条西〇丁目〇番〇号
法 人 等 名 称
学校法人　●●学園
施設名ではなく、設置者（法人等）の名称を入力してください。
代
理事長
ＩＪ７セルに役職名、ＫＬＭ７セルに代表者氏名を入力し、印刷後、必ず押印してください。
表
者
札幌　太郎
子ども・子育て支援新制度への移行に関する利用定員の協議書
平成29年度より、子ども・子育て支援法に基づく確認（新制度への移行）を計画しており
ますので、利用定員について下記のとおり協議いたします。
記
１　移行する類型
どちらか一方のみに✔を入れてください。
新制度幼稚園（施設型給付）
##
幼稚園型認定こども園
##
２　利用定員等
施設名（現行）
●●幼稚園
施設所在地
札幌市中央区南●条西●丁目●番●号
１号
２号
３号
３歳 ４歳 ５歳 ３歳 ４歳 ５歳 ０歳 １歳 ２歳
利用定員
25
25
25
10
75
10
10
0
0
0
予定する利用定員を年齢ごとに入力してください。
30
30
105
事務担当者（移行に係る事務を行う担当者について記載してください。）
役職・氏名
事務長　札幌　次郎
電話番号
***-***-****
ファクス番号
***-***-****
メールアドレス
*****@****.jp
３　理事会等での審議状況
理事会等議事録のとおり（議事録を添付してください）
今後、事前協議や認可申請等に関する事務を担当する方について入力してください。
メールアドレスがある場合は必ず入力してください。

手書きで作成する場合（PDF：137KB）

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