特別養護老人ホーム 静雲荘 入所調査票 被保険者番号 対象者 担当ケアマネジャー氏名 連絡先電話番詈 事業所名 担 当 要倉護度 ケ 1,2・ 3・ 4・ 痴 5 正常・ ￨・ ‖a。 日b・ や 利用率 在宅J― ヒス 介護者の有無 呆 ￨ll a。 ￨￨lb・ IV・ M 単身 。倉護者有 含 計 % 占小 占“ フ 点 マ 年 意 見 ネ ジ ヤ ー 月 *「 被保険者証 (写 )」 ・ 直近 入所申込受付日 : 3か 月分の 「サ ー ビス利用票及び 別表 (写 )」 を添付 して下 さい。 年 要倉護度 年 1・ 2・ 3・ 4・ 痴 5 正常・ 1・ 1 日 月 入所決定日 年 介護者の有無 果 ‖a・ ‖b。 : ￨ll a・ lllb・ IV oM 単身・ 介護者有 日 月 ヒス 用率 在tj― ・ dl」 含 計 % 占︹ 占 点 月 施 設 要弁護度 記 年 1・ 2・ 3・ 4・ 痴 5 正常・ ￨・ Ha・ 介護者の有無 果 lb。 ‖b・ 鶴 「 a・ ‖ IV oM 単身・ 弁護者有 合 計 % 占︹ 入 占 ゛ ヒス利用率 在宅サー 占 欄 月 要弁護度 年 1・ 2・ 3・ 4・ 痴 5 正常・ ￨・ 倉護者の有無 果 Ha・ ‖b・ IIl a・ 1li b・ lV oM 単身 。倉護者穐 点 月 ゜ 在宅サーヒス 利用率 合 計 % 占 点
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