このままＦＡＸにて送信してください ＦＡＸ番号：０７９８－５１－０９１５ 関西学院大学 模擬講義申込書 お申込日 ２ ０ 年 月 日 （ ） 都道 府県 学校名 立 高等学校 フリガナ ご担当者名 〒 － ご住所 ＴＥＬ ＦＡＸ メールアドレス 第１希望 講義 希望日時 第２希望 20 年 月 日 （ ） 時 分 ～ 時 分（ 分） ＜講師集合時間＞ 時 分 20 年 月 日 （ ） 時 分 ～ 時 分（ 分） ＜講師集合時間＞ 時 分 集合場所 備考 対象者 □ 文系 □ 理系 □ 文理混在 □ 文理選択前 生徒 受講 予定人数 2ヶ月前までにお申し込みください。なお、長期休暇（8月）を挟む場合は、その期間を除い て3ヶ月前までにお申し込みください。できる限り第2希望までご記入ください。 人数 確定時期 実施目的 高校 年生 名 月 日頃 先生 名 備考 最終受講人数が20名以下の場合、実 施について相談させていただくことが あります。 （具体的にご記入ください） 模擬講義をどのような位置づけ で実施をされ、どのような「力」を つけさせようとされておられるの か。そして、模擬講義実施後に どのようにご指導をされるご予 定かなど。 （具体的にご記入ください） 生徒の状況 過去に模擬授業を実施した 実績（他大学も含め）等 □ 文系講義 □ 理系講義 □ どちらでも可能な内容 （講義内容、希望学部等具体的にご記入ください） 講義内容に 関する希望 貴校で使用可能な機材 □パソコン □プロジェクター □スクリーン □OHC 実施形態 □本学単独 □他大学合同（参加大学： 計 校 ） 確認チェック 右記ご了解をいただくことが模擬 講義実施の前提となります。 □にレをお入れください。 その他連絡事項 □大学が課す事前学習を実施します。 □講義後に受講者全員大学所定のレポートを提出します。
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