証明書発行申請書（修了生用） 記入日 所属 年 月 日 専攻 修・退年月 年 月 コース 修了・退学 学籍番号 ※不明な場合は「不明」とご記入ください フリガナ （旧姓： 氏名 ） ※姓が変わられた方は、旧姓も明記してください ローマ字氏名 （旧氏名： ） (英文申込の場合) ※フルネームでご記入ください 生年月日 年 月 日 生 電話番号 メールアドレス 〒 住 － 所 使用目的 就職 ・ 進学 ・ ビザ関係 ・ その他（ ） 提出先 部数 証明書の種類 発行手数料合計 和文 英文 修了証明書 200 円 部 500 円 部 円 成績・単位修得証明書 200 円 部 500 円 部 円 中途退学証明書 200 円 部 500 円 部 円 その他 300 円 部 500 円 部 円 部 円 合計 部 ■郵送料の目安 国内 発行部数 海外 EMS（40 通まで） 普通 速達 1 通(25g) 82 円 362 円 第 1 地帯（アジア） 1,400 円 4 通以内(50g) 92 円 372 円 第 2-1 地帯（オセアニア・北米・中米・中近東） 2,000 円 7 通以内(100g) 140 円 420 円 第 2-2 地帯（ヨーロッパ） 2,200 円 11 通以内(150g) 205 円 485 円 第 3 地帯（南米・アフリカ） 2,400 円 ■海外から申請する場合 海外から申請する際は、国際返信切手券を発行手数料と郵送料分の合計金額の枚数分購入し同封してください。 ※海外販売価格 150 円前後 日本の引換価格 130 円 例: [修了証明書(英文)1 部、アジアへ送付] 発行手数料 500 円＋郵送料 1,400 円＝1,900 円÷130 円＝国際返信切手券 15 枚必要 受取方法 窓口 ・ 普通郵便 合 計 (発行手数料+郵送料) ・ 速達郵便 ・ EMS（国際ｽﾋﾟｰﾄﾞ郵便） 円 (国際返信切手券 円 枚) 文化ファッション大学院大学 教学事務室 〒151-8547 東京都渋谷区代々木 3-22-1 TEL: 03-3299-2701
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