免除申請に関する留意事項 ⼊学料免除・徴収猶予及び授業料免除申請については、学⽣本⼈の申請に基 づくものでありますが、申請内容等についてはご家族の協⼒なしには作成する ことはできません。審査等を円滑に進めるためにも、学⽣本⼈が申請内容を⼗ 分理解した上での申請をお願いします。 なお、家族状況等については様々な事情もあります。免除申請を⾏う場合に は関係書類の提出が求められることもあるため、ご家族が合意の上での申請を お願いします。申請内容の一部を学⽣に秘密にしたままにしたいというご希望 にはお応えできません。 （！）申請は学⽣本⼈が⾏ってください。 保護者または代理の⽅による⼿続きはできません。 ※⻑期⼊院などによる場合は、事前に電話連絡をお願いします。 （！）質問は学⽣本⼈が⾏ってください。 願書には、個⼈情報が多く含まれます。そのため、申請に関する問 合せは学⽣本⼈のみとします。 また、申請内容を証するために必要な根拠資料の提⽰や説明は、貴 重な社会経験となります。保護者の⽅が直接話した⽅が早い場合もあ るかとは思いますが、全て学⽣本⼈を経由させていただきますので、 保護者の⽅による電話問合せ等はご遠慮願います。 （！）受付期間を過ぎての願書の提出は⼀切受付けません。 交通障害・⾝内の不幸等不⾜の事態であっても申請期限後の受理は 認められませんので、余裕をもって提出してください。 （！）記載事項が事実と相違していた場合、免除許可を 取り消します。 申請書は事実に基づき記⼊してください。故意または重大な過失等 がある場合は、「⼭形大学授業料、寄宿料免除及び授業料徴収猶予規程」 に基づき遡って免除を取り消します。 飯田キャンパス 平成２８年度後期分【継続申請者用】 平成２８年度 後期分 授業料免除申請について （！）前期に申請していない⽅はこの説明書ではありません。 対 象 受付期間 飯田キャンパスの在学⽣ 配付開始⽇〜平成２８年９月１５⽇（木）16：30（厳守） ※ただし、土・⽇・祝⽇を除く 時 間 ９：３０〜１２：００／１３：００〜１６：３０（厳守） 提 出 場 所 医学部学務課学⽣支援担当（医学部管理棟１階） 注意 ‼郵送での提出はできません。必ず申請者が窓口に提出してください。 ‼受付期間を過ぎての願書の提出はいかなる理由があっても一切受け付けません。 ‼前期分授業料を納⼊済みでない⽅は申請することができません。 平成 28 年 9 月末までに必ず納⼊してください。 ‼質問は学⽣本⼈が⾏ってください。保護者の⽅による電話問合せ等はご遠慮願 います。 ‼願書提出後、10 月 1 ⽇までに変更があった⽅は速やかに担当まで申出てください。 【全員が提出する書類】 ※1 発⾏後に塗潰す、ホッチキスを取る等⼿を加えたものは不可。 提出書類 １ 授業料免除継続申請願書 平成２８年度(平成２７年分) ２ ※1 所得証明書 （留学⽣で家族が国外在住の⽅は提出不要） 注意事項 ・平成 28 年 10 月 1 ⽇現在(⾒込)で、申請者本⼈が記⼊ ・保護者（保証⼈）署名欄のみ保護者（⽗⺟等）の自署 が必要。 ・就学者及び就学前児を除く家族全員分。 （主婦、高齢者、無職者、勤労学⽣等も必要） ・独⽴⽣計の申請者 注：収⼊⾦額が明記（所得がない場合は０円と記載）されているもの。 注：1 ⼈ 1 枚発⾏のもの。1 枚に世帯全員分記載のものは不可。 ・申請者本⼈を含む家族全員分の住⺠票 平成２８年７月１⽇以降発⾏の ３ ※1 住⺠票 (世帯全員のもの) （本籍、続柄、住⺠票コード、マイナンバーは 載せていないもの） ・二世帯以上の家族が同じ住所に住んでいる場合、 その世帯分全ての住⺠票（世帯全員のもの） 注：住⺠票（個⼈のもの）は不可。 ４ 結果通知用封筒 （⻩緑⾊の⼭形大学の封筒） ・郵送先住所、⽒名を記⼊。切⼿は不要 ・願書をダウンロードした場合は、願書提出時に 窓口に申し出ること。 1 飯田キャンパス 平成２８年度後期分【継続申請者用】 【変更に関する書類】 各種様式は⼭大ホームページからダウンロードしてください。 【‼】前期申請内容から 変更があるもののみ 提出してください。 該当事項 転職した （前期に申請した勤 務先が変わった） 給 与 収 ⼊ のあ る者 ５ 就職した 勤務先が増えた 勤務形態が変わった など 提出書類等（A4 判形に整えること） 下記[１]と[２]を提出 [１] ・給与支払（⾒込）証明書（様式２）または 直近３ヵ月分給与明細の写し （ 注 注： 願 書提 出 時に 給 与明 細が ３ヵ 月 分な い 場合 は 、必 ず給 与支 払 (⾒ 込 )証 明 書を 提 出 [２] ・退職証明書（様式３でも可） 退職した 注：離職票は不可 ・退職証明書に退職⾦の有無の記載がない場合、 ⾦額等それがわかる書類の写し ・下記８も参照 ※上記に該当するものが複数ある場合はすべて提出。 ※休職等の場合は早めに担当窓口までご相談ください。 給 与以外 の所 得 ６ 自営業等をはじめた ・帳簿等所得⾦額がわかる書類の写し 廃業した ・廃業届の写し ７ 年⾦・恩給・⽣活保護費 ※ 受給開始、支給停止 ８ 失業給付⾦（雇用保険） 受給者・受給予定者 ・受給開始：最新の受給額がわかる書類の写し ※⽣ 活 保護 費 は開 始 から 現在 まで の 支給 額 通知 書 の写 し ・支給停止：支給停止がわかる書類の写し ・雇用保険受給資格者証の表裏全ページの写し ・死亡診断書の写しまたは除籍抄本の写し ９ 死亡した者がいる世帯 ・退職⾦、遺族年⾦が支給された場合、その⾦額 がわかる書類の写し ・⺟⼦・⽗⼦世帯申⽴書（様式４） １０ ⺟⼦・⽗⼦世帯となった ・遺族年⾦、児童扶養⼿当受給者は⼿当証書等 その⾦額がわかる書類の写し １１ 申請者本⼈が新たに 給付型 奨学⾦を受給 ・奨学⾦の受給⾦額、期間がわかる書類の写し （注：⽇本学⽣支援機構など貸与型は不要） その他の変更（同一⽣計の家族が増えた等）の必要書類については、担当窓口 までお問い合わせください。 2 飯田キャンパス 平成２８年度後期分【継続申請者用】 独⽴⽣計者・留学⽣ ・変更の有無に関わらず⽣活費収支調書（様式８）を提出してください。 変更申請が不要な項目 ・本⼈（独⽴⽣計者を除く）のアルバイト状況（新しく始めた、辞めた等） ・⽇本学⽣支援機構奨学⾦の貸与決定や月額変更等 （！）注意事項 ・申請内容の事実確認のため、本資料に例⽰されたもの以外に提出を求める ことがあります。担当者の指⽰に従ってください。 ・各種書類に「マイナンバー」は記載しないでください。 ・記載事項が事実と相違していた場合、免除許可を取り消します。 ・願書提出後、不備や不明な点がある場合は、申請者本⼈の携帯電話にご連 絡します。特別な理由（⼊院等）がなく連絡が取れない場合は、審査の対 象から除外します。 ・願書提出後、10 月 1 ⽇までに変更があった⽅は速やかに担当まで申出てく ださい。変更があったにも関わらず申出なかった場合、事実と相違してい るため、遡って免除許可を取り消します。 判定結果の通知等 ・後期分の判定結果の決定通知は、１２月上旬（予定）に送付いたします。 転居等により結果通知用封筒に記載した住所に変更等がありましたら、速 やかに申出てください。 ・ 申請 内 容 に変 更 が な くと も 、 前回 の 判 定 結果 と 同 じに な る と は限 り ま せん 。 ・判定結果が出るまで、授業料の納⼊が猶予され、登録口座からの引き落し が一時停止されます。 ・後期分判定結果が半額免除または不許可となった⽅の後期分授業料の引落 し⽇は、１２月２２⽇（木）です。授業料請求額が指定された口座から一括 で引き落されます。 問い合わせ先 飯田キャンパス ⼭形大学医学部 学務課学⽣支援担当 ℡ 023-628-5176/5053 土⽇祝⽇を除く平⽇の 9:00〜16:30 保護者からの電話問合せ等はご遠慮願います。 ※詳しくは裏⾯、「免除申請に関する留意事項」をご覧ください。 「個⼈情報の利用」について 提出いただいた書類の個⼈情報は、免除申請及び免除事務にのみ使用し、第三者に開⽰・提供・預託することはありません。 3
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