14 山形県医師会会報 平成28年７月 第779号 山形県急性心筋梗塞発症登録評価研究事業 平成26年のまとめ 山形大学医学部 内科学第一講座 豊島 拓、西山 悟史、和根崎 真大 渡邉 哲、久保田 功 山形大学医学部 公衆衛生学講座 平山 敦士、川崎 良 山形県医師会 德永 正靱 １．はじめに 「山形県急性心筋梗塞発症登録評価研究事業」は 平成５年に山形県より山形県医師会が登録業務の 委託を受け発足し1),2)、平成18年度より山形県医師 会の事業として実施していた。平成22年度より再 び県で新たにスタートした「山形県脳卒中・心筋 梗塞発症登録評価研究事業」に組み込まれ、平成23 年度から本事業の委託先が医師会から山形大学医 学部へ変更となったが、急性心筋梗塞に関する事 業については県医師会の全ての医療機関の全面的 な協力支援を得て実施している状況に変わりはな い。現在23年次を継続中であり、平成５年４月か ら平成26年12月までの22年間で急性心筋梗塞登 録総数はのべ11, 173名に達した。各年次のまとめ は山形県医師会報において毎年公表されている。 長年の蓄積データを解析したところ、診断・治 療・予防医学の観点から意義深い知見が得られ、 国際学会と英文誌において報告した。本稿では平 成26年１月から12月までの第22年目の調査結果 を報告するとともに、過去22年間の登録者数、平 均年齢、冠動脈形成術施行率と急性期死亡率の年 次推移を示し考察する。 表２．平成26年登録症例 ( 1) 県 内26施 設 よ り 登 録 さ れ た634症 例 の う ち、 WHOの 診 断 基 準3)に 準 じ578例 を 急 性 心 筋 梗 塞 ）と診断した。そのうち33例はAMI による突 （AMI 然死症例（院外CPA症例）であった。平成26年の 山形県人口動態統計調査（県健康福祉部健康福祉 企画課による一般公表）の結果を基に算出したAMI の発症率は51. と診断さ 1/ 10万人年であった。AMI れた578例についての解析結果を以下に述べる。 㪄㪈㪑㩷⊓㍳∝ ᕆᕈᔃ╭᪪Ⴇ 㪌㪎㪏 䋨䈉䈤䇮ᕆᕈᔃ╭᪪Ⴇ䈮䉋䉎⓭ὼᱫ 㪊㪊 䋩 ේ࿃ਇ䈱⓭ὼᱫ 㪍㪌㩷 ว⸘ 㪍㪋㪊 ᕆᕈᔃ╭᪪Ⴇ⊒∝₸ 㪌㪈㪅㪈㪆㪈㪇ਁੱᐕ 㩿ᐔᚑ㪉㪌ᐕጊᒻ⋵ੱญ 㪈㪃㪈㪊㪇㪃㪍㪌㪐ੱ㪀 ３．患者背景 ( 表2) 男性412例、女性166例がAMI として登録された。 女性患者（79±10歳）は男性患者（68±13歳）に 比し有意に高齢であった。患者住所による地区別 㪄㪉㪑㩷ᕆᕈᔃ╭᪪Ⴇ∝䈱ᖚ⠪⢛᥊ ↵ᕈ ᅚᕈ ว⸘䉁䈢䈲ᐔဋ ✚ ᢙ 㩿㪀 㪋㪈㪉 㪈㪍㪍 㪌㪎㪏 ᐕ 㦂 㩿ᱦ㪀 㪍㪏㫧㪈㪊 㪎㪐㫧㪈㪇㪁㪁 㪎㪉㫧㪈㪊 り 㐳 㩿㪺㫄㪀 㪈㪍㪋㫧㪎 㪈㪋㪏㫧㪎㪁㪁 㪈㪍㪇㫧㪈㪇 ㊀ 㩿㫂㪾㪀 㪍㪌㫧㪈㪊 㪌㪇㫧㪈㪇㪁㪁 㪍㪉㫧㪈㪋 ⊒ ∝ ᢙ ᐣ ౝ 㪐㪎 㪋㪉 㪈㪊㪐㩷㩿㪉㪋㩼㪀 ᦨ 㪊㪉 㪐 㪋㪈㩷㩿㪎㩼㪀 ጊ㩿ጊᒻᏒ䉕㒰䈒㪀 㪈㪇㪐 㪌㪍 㪈㪍㪌㩷㩿㪉㪐㩼㪀 ጊ Ꮢ 㪎㪌 㪉㪍 㪈㪇㪈 㩿㪈㪎㩼㪀 ⟎ ⾦ 㪏㪎 㪊㪈 㪈㪈㪏 㩿㪉㪇㩼㪀 ⋵ ᄖ 㪈㪉 㪉 㪈㪋㩷㩿㪉㩼㪀 ᒻ 㪁㪁㪧㪓㪇㪅㪇㪈㩷㫍㫊㪅㩷↵ᕈ㪅㩷㩷ᐕ㦂㪃㩷り㐳㪃㩷㊀䈲ᐔဋ㫧ᮡḰᏅ䉕␜㪅 山形県医師会会報 平成28年７月 第779号 発症数は、庄内地区139例（24%）、最上地区41例 （7%）、村山地区（山形市を除く）165例（29%）、 山形市101例（17%）、置賜地区118例（20%）、県 外14例（2%）であった。昨年の解析結果とほぼ同 様であり、地区別発症数の割合は山形県の地区別 総務省統計局による平成26年国勢調査) 人口比 ( にほぼ一致した。我々は平成22年までのデータを 発症率の推移に関して検 もとに、地域間でのAMI 討を行い、英文誌にて報告した4)。 表４． 冠動脈疾患の危険因子 ( 3) 冠動脈危険因子として高血圧症を68%、喫煙歴 を61%に認めた。高血圧の合併頻度は男性に比し 女性で有意に高く、喫煙歴は男性において有意に 多かった。男性の喫煙者は全男性登録症例の78%、 全喫煙者の94%（253/ 268例）を占めており、昨年 症例における男性の喫煙歴は高率であっ 同様AMI た。糖尿病と脂質異常症の合併頻度はそれぞれ 37%、49%であった。脳卒中の既往を有する例を 15%に、心筋梗塞の再発例を11%に認めた。解析 可能症例における血清脂質レベルでは、男性の中 性脂肪値が女性に比し有意に高値で、HDLコレス テロールが低値であった。 平成19年までの登録データをもとに、冠危険因 発症率の関係を検討し、平成22年 子の推移とAMI の日本循環器学会総会にて発表を行い、英文誌に て報告した5)。 㪄㪊㪑㩷േ⣂ෂ㒾࿃ሶ㩿㊀ⶄ䈅䉍㪀 表５．発症時の臨床症状と状況 ( 4) 初発時の症状で最も多いものは定型的な（確か な心外性の原因がなく、20分以上続く入院を要す 。次 る程度の）胸痛と胸部絞扼感であった（82%） いで呼吸困難、失神・眩暈や嘔吐、気分不良・腹 痛・下痢等の消化器症状を認めた。非典型的な症 状として肩・上腕・背部の痛みが挙げられた。性 別ごとに臨床症状の検討を行うと、胸痛・胸部絞 扼感の自覚は女性に比し男性で有意に多かった。 一方、嘔吐・気分不良は男性に比し女性において 有意に多かった。例年呼吸困難は女性において有 意に多かったが、今回は有意な差を認めなかった。 失神・眩暈も男女間で有意差を認めなかった。 発症時の状況は、安静時（37%）、仕事・労 AMI 、食 作 中（22%）、睡 眠 中（12%）、起 床 時（5%） 事・飲酒中（5%）であった。仕事・労作中のうち 除雪作業時の発症は11%（15/ 139例）であり、積 雪の多い本県では注意が必要である。また、例年 入浴中・直後、排尿・排便時、運転中などが欄外 に挙げられており、これらにも注意が必要である。 㪄㪋㪑㩷ᕆᕈᔃ╭᪪Ⴇ⊒∝ᤨ䈱⥃ᐥ∝⁁䈫⁁ᴫ ↵ᕈ ᅚᕈ ว⸘ ⢷ ∩ 䊶 ⢷ ㇱ ⛉ ᛗ ᗵ 㪊㪉㪎㩷㩿㪏㪊㩼㪀 㪈㪈㪏㩷㩿㪎㪎㩼㪀㪁 㪋㪋㪌㩷㩿㪏㪉㩼㪀 㔍 㪍㪏㩷㩿㪈㪎㩼㪀 㪉㪐㩷㩿㪈㪏㩼㪀 㪐㪎㩷㩿㪈㪏㩼㪀 ᄬ䊶⌇ᥝ䊶ᗧ⼂ૐਅ 㪋㪋㩷㩿㪈㪈㩼㪀 㪉㪋㩷㩿㪈㪋㩼㪀 㪍㪏㩷㩿㪈㪉㩼㪀 ཌྷฯ䊶ཌྷ᳇䊶᳇ಽਇ⦟ 㪌㪏㩷㩿㪈㪋㩼㪀 㪋㪎㩷㩿㪉㪐㩼㪀㪁㪁 㪈㪇㪌㩷㩿㪈㪐㩼㪀 ⥃ᐥ∝⁁㩿㊀ⶄ䈅䉍㪀 ๆ ᅚᕈ 㜞ⴊ∝ 㪉㪌㪋㩷㩿㪍㪌㩼㪀 㪈㪈㪌㩷㩿㪎㪋㩼㪀㪁㪁 㪊㪍㪐㩷㩿㪍㪏㩼㪀 ♧ዩ∛ 㪈㪋㪐㩷㩿㪊㪏㩼㪀 㪌㪊㩷㩿㪊㪋㩼㪀 㪉㪇㪉㩷㩿㪊㪎㩼㪀 㜞⢽ⴊ∝ ༛ᾍᱧ ⣖තਛ䈱ᣢᓔ ᔃ╭᪪Ⴇ䈱ᣢᓔ ว⸘ 㪈㪐㪎㩷㩿㪌㪈㩼㪀 㪍㪌㩷㩿㪋㪉㩼㪀 㪉㪍㪉㩷㩿㪋㪐㩼㪀 㪉㪌㪊㩷㩿㪎㪏㩼㪀 㪈㪌㩷㩿㪈㪊㩼㪀㪁㪁 㪉㪍㪏㩷㩿㪍㪈㩼㪀 㪌㪊㩷㩿㪈㪌㩼㪀 㪉㪍㩷㩿㪈㪏㩼㪀㪁 㪋㪎㩷㩿㪈㪈㩼㪀 㪈㪋㩷㩿㪏㩼㪀㩷 㪎㪐㩷㩿㪈㪌㩼㪀 㪍㪈㩷㩿㪈㪈㩼㪀 㪌㪏 㪉㪇 㪎㪏 ᢔ∩䊶∽䉏㩿⢋䊶⣨╬㪀 㪊㪎 㪈㪇 㪋㪎 ∩ 㪏 㪐 㪈㪎 ᔃ┃ㇱ∩䊶⣻∩䊶ਅ∯ 㪈㪇 㪌 㪈㪌 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vs 412例；14%、P<0. 01）。これは、女性 患者が男性患者に比し高齢であることが一因と考 えられた。 表８．心不全重症度と急性期死亡率の関係 ( 7) 心不全重症度分類であるKi l l i p分類では、Ⅰ度 （心不全なし）を336例（58%）、Ⅳ度（心原性ショッ ク）を108例（19%）に認めた。入院時の心不全重 症度が高くなるにつれ、急性期死亡率は有意に上 昇した（Ki l l i pⅠ5%，Ⅱ10%，Ⅲ32%，Ⅳ62%）。 性 別 ご と に 比 較 す る と、女 性 の 重 症 心 不 全 （Ki l l i pⅢ，Ⅳ）の割合は、男性に比して有意に多 ． かった （64/ 166例；39%vs 91/ 412例；22%、P<0. 01）。 女性において重症心不全患者が多いこともまた、 女性の急性期死亡率が高くなる一因と考えられた。 㪄㪎㪑㩷㒮ᤨ䈱ᔃਇో㊀∝ᐲ䈫ᕆᕈᦼᱫ₸䈱㑐ଥ 㪢 㫀 㫃 㫃 㫀 㫇 ಽ 㘃 ↵ᕈ ᅚᕈ ว⸘ ᱫᢙ䋨₸䋩 㸇䋨ᔃਇో䈭䈚䋩 㪉㪍㪈 㪎㪌 㪊㪊㪍 㪈㪍㩷䋨㪌㩼䋩 㸈䋨シᐲᔃਇో䋩 㪋㪏 㪉㪌 㪎㪊 㪎㩷䋨㪈㪇㩼䋩 㸉䋨㊀∝ᔃਇో䋩 㪉㪏 㪈㪐 㪋㪎 㪈㪌㩷䋨㪊㪉㩼䋩 㸊䋨ᔃේᕈ䉲䊢䉾䉪䋩 㪍㪊 㪋㪌 㪈㪇㪏 㪍㪎 䋨㪍㪉㩼䋩 ਇ 㪈㪉 㪉 㪈㪋 㪇 ９．再灌流療法の手技別施行数と急性期死亡率の 表 関係 ( 8) 登録症例のうち448例（78%）に対して急性期に ）が施行さ 経皮的冠動脈インターベンション（PCI に れた。昨年同様血栓溶解剤使用のほとんどがPCI 施行群は、男性に比し 併用されていた。女性のPCI ．345/ 有 意 に 低 か っ た（103/ 166例；62% vs 412 例；84%、P< 施行群は、冠血行 0. 01）。急性期PCI 再建未施行群に比し有意に死亡率が低かった（8% 01）。平成21年度までの報告をもと vs .52%、P<0. 施行率の推移を検討し、 に、性別ごとの死亡率とPCI 平成25年の欧州心臓病学会総会にて報告を行った。 山形県医師会会報 平成28年７月 第779号 高いPCI 施行率にも関わらず急性期死亡率改善が 施行困難 頭打ちにある一因と考えられる。今後PCI 例や複合併存疾患を有し治療が複雑化する症例の 増加が予想され、生存率改善への障害となること が懸念される。 㪄㪏㪑㩷ౣἠᵹ≮ᴺ䈱ᚻᛛᣉⴕᢙ䈫ᕆᕈᦼᱫ₸䈱㑐ଥ ⚻⊹⊛േ⣂ᒻᚑⴚ 䋨䈉䈤ਇᚑഞ䋩 ૬↪≮ᴺ 䋫േ⣂䊋䉟䊌䉴ⴚ 䋫ⴊᩖṁ⸃䈱ᵈ 䋫ⴊᩖṁ⸃䈱㕒ᵈ േ⣂䊋䉟䊌䉴ⴚ䈱䉂 ✚ ᢙ ᱫ⠪ᢙ ᱫ₸ 㪋㪋㪏 㩿㪉㪈㪀 㪊㪎 㩿㪈㪈㪀 㪏㩼 㩿㪌㪉㩼㪀 㪋 㪉㪎 㪋 㪇 㪋 㪈 㪐 17 ࿑㪄㪉㪑㩷⊓㍳∝ᢙ䈫ᐔဋᐕ㦂䈱ᐕᰴផ⒖ ∝ᢙ ⊓㍳⠪ᢙ ᐕ㦂㩿↵ᕈ㪀 ᐕ㦂㩿ᅚᕈ㪀 ᐕ㦂㩿ᱦ㪀 㪎㪇㪇 㪉 㪏㪇 㪍㪇㪇 ⴊᩖṁ⸃䈱㕒ᵈ䈱䉂 ⴊⴕౣᑪⴚᧂᣉⴕ 㪉 㪇 㪈㪊㪇 㪍㪏 㪎㪌 㪌㪇㪇 㪋㪇㪇 㪌㪉㩼 㪎㪇 㪊㪇㪇 ⚻⊹⊛േ⣂ᒻᚑⴚ䈱૬↪≮ᴺ䈮㊀ⶄ䈅䉍䋮 㪉㪇㪇 ᕆᕈᦼ⚻⊹⊛േ⣂䉟䊮䉺䊷䊔䊮䉲䊢䊮ᣉⴕ₸ 㪎㪏㩼㩷㩿㪋㪋㪏㪆㪌㪎㪏㪀㪅 㪈㪇㪇 㪍㪌 㪇 㪍㪇 㪟㪌 㪍 㪎 㪏 㪐 㪈㪇 㪈㪈 㪈㪉 㪈㪊 㪈㪋 㪈㪌 㪈㪍 㪈㪎 㪈㪏 㪈㪐 㪉㪇 㪉㪈 㪉㪉 㪉㪊 㪉㪋 㪉㪌 㪉㪍 㩿ᐕ㪀 10．経皮的冠動脈インターベンション施行率と急 １） 性期死亡率の年次推移（図施行率はこの22年間で飛躍的に増加し（平成 PCI ６年26% → 平成25年78%）、急性期死亡率は初期の 20%台から一時は10%台前半まで低下した（平成5 年20. 8% → 平成21年12. 2%）7),8)が、平成22年以後 は上昇傾向にあり、平成26年は18. 2%だった。ただ し、院外CPAを除いた急性期死亡率は13. 2%と例年 施行率は78%であり、 並みであった。平成26年のPCI 施行率はほぼ横ばいで推移し、頭打ち傾 近年のPCI 向にある。急性期死亡率も最近10年は明らかな改 施行 善傾向は認めておらず、死亡率の改善にはPCI 率の上昇が鍵になると考えられる。 ࿑㪄㪈㪑㩷⚻⊹⊛േ⣂䉟䊮䉺䊷䊔䊮䉲䊢䊮ᣉⴕ₸䈫ᕆᕈᦼᱫ₸䈱ᐕᰴផ⒖ 㪧㪚㪠ᣉⴕ₸ 㩿㩼㪀 㪧㪚㪠ᣉⴕ₸ ᱫ₸ 䋨㪚㪧㪘䉕㒰䈒䋩 ✚ᱫ₸ ᱫ₸ 㩿㩼㪀 㪈㪇㪇 㪉㪌 㪏㪇 㪉㪇 㪍㪇 㪈㪌 㪋㪇 㪈㪇 㪉㪇 㪌 㪇 㪇 㪟㪌 㪍 㪎 㪏 㪐 㪈㪇 㪈㪈 㪈㪉 㪈㪊 㪈㪋 㪈㪌 㪈㪍 㪈㪎 㪈㪏 㪈㪐 㪉㪇 㪉㪈 㪉㪉 㪉㪊 㪉㪋 㪉㪌 㪉㪍 㩿ᐕ㪀 12．まとめ 平成26年の山形県における急性心筋梗塞発症率 は51. 1/ 10万 人 年 で あ っ た。急 性 期 総 死 亡 率 は 18. 2%と近年高値にあるが、院外CPA症例を除い た急性期死亡率は13. 2%と例年並みであった。女性 患者は男性患者に比し有意に高齢であった。登録 症例の主な臨床所見は近年の解析結果と同様で あった。男性の喫煙者が全男性登録症例の78%、 全喫煙者の94%を占めており、引き続き禁煙の啓 発が必要である。 施行率は78%であった。PCI が施行 急性期のPCI された症例の急性期死亡率 ( 8%)は、冠血行再建術 未施行例の死亡率 ( 52%)に比し有意に低値であっ 成功率は95%であった。迅 た。急性期におけるPCI 施行は、AMI の急性期死亡率を低 速かつ確実なPCI 下させる上で重要な因子であると強調したい。 施行率は飛躍的 過去22年間で、山形県におけるPCI に増加し、急性期死亡率は初期の20%台から一時は 10%台半ばへと低下したが、近年再び上昇傾向にあ 施行率は70%台後半であったが、 る。平成26年のPCI 急性期死亡率は最近10年間で改善傾向を認めず、 死亡率の改善は頭打ちとなっている。急性心筋梗 塞症例の平均発症年齢は高齢化しており、今後さ 困難な症例が増加することが予想される。 らにPCI 図11．登録症例数と平均年齢の年次推移 ( 2) 山形県におけるAMI の登録症例数と男女別平均 発症者数は、以前 年齢の年次推移を示す9)-17)。AMI 13．謝 辞 平成27年も全国規模の学会にて本事業の結果を 発表することができました。これも22年間にわた は増加傾向にあったが、近年はほぼ横ばいで推移 している。一方、発症年齢は特に女性において年々 患者の高齢化は、近年の 上昇傾向を認める。AMI り本事業に御協力頂きました医師会会員の皆様方 のおかげであり、厚く御礼申し上げます。 本登録評価事業は平成21年度より再び県の事業 18 山形県医師会会報 平成28年７月 第779号 となり、平成22年度より、がん登録と同様に患者 氏名等の個人情報が登録可能となりました。これ により、今後、慢性期予後の検討が可能となり、 更に本事業の重要性は増していくものと思われま す。今後とも益々のご協力とご支援を賜りたく宜 しくお願い申し上げます。 参考文献 １）山形県環境保健部,山形県医師会,山形大学第 一内科:山形県急性心筋梗塞発症登録研究事 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