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課　長
統括課長代理
課長代理課長代理課長代理課長代理課長代理
（工務係長）（設計係長）（設計担当）（計画担当）
（環境対策担当）
（測量係長）
係　員
北北建工一第号の
平成　年　月　日
東京都北多摩北部建設事務所長
殿
証　明　願
（土地所有者）住　所
氏　名
印
電　話
（　）
（申　請　人）住　所
氏　名
印
電　話
私所有の下記土地と
（　）
との
（公図写朱線の箇所）を
証明願います。
記
市　町　丁目　番　号
土地の所在
申請の目的
案内図・公図写・地積測量図・その他（　）
添付書類
（この欄には記入しないでください。）
経緯その他
平成　年　月　日
住所
受領者
氏名
平成　年　月　日
東京都北多摩北部建設事務所長
殿
証　明　願
（土地所有者）
住
所
氏名
電話
印
（　）
（申請人）
住所
氏名
電話
私所有の下記土地と
印
（　）
との　（公図写朱線の箇所）を
証明願います。
土地の所在市　町　丁目　番　号　申請の目的
添
付
書
類
案内図・公図写・地積測量図・その他（
）
（この欄には記入しないでください）
経緯その他
上記について別添図面朱線表示のとおり証明します。
北北建工一第号の
平成
年
月
東京都北多摩北部建設事務所長
日

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