Tiefbauamt Bundesgasse 38 Postfach 3001 Bern Telefon 031 321 64 75 Fax 031 321 77 40 [email protected] www.bern.ch Ausführungsgesuch für Abwasseranlagen Bauherr …………………………………………….. Telefon …………………………………………… …………………………………………….. Strasse/Nr. …………………………………………….. PLZ/Ort …………………………………………….. ______________________________________________________________________________________ Grund- …………………………………………….. Telefon …………………………………………… eigentümer …………………………………………….. Strasse/Nr. …………………………………………….. PLZ/Ort …………………………………………….. ______________________________________________________________________________________ Projekt- …………………………………………….. Telefon …………………………………………… verfasser …………………………………………….. Strasse/Nr. …………………………………………….. E-mail …………………………………………… PLZ/Ort …………………………………………….. ______________________________________________________________________________________ Verantwortliche …………………………………………….. Telefon …………………………………………… Fachperson …………………………………………….. Strasse/Nr. …………………………………………….. E-mail …………………………………………… PLZ/Ort …………………………………………….. ______________________________________________________________________________________ Strasse/Nr. …………………………………………….. Parzelle/Nr. …………………………………….. ______________________________________________________________________________________ Art des Bauvorhabens: ☐ ☐ Sanierung Abwasseranlagen: Sanierungsart: ☐ Nach Schadenfall ☐ Inliner ☐ Teilsanierung ☐ Leitungsersatz ☐ Vollsanierung ☐ ............................................... ______________________________________________________________________________________ Baustellenentwässerung Neubau/Anbau Bitte wenden! www.bern-baut.ch Seite 2/2 Wasserversorgung Liegenschaft mit Anschluss an eine ☐ öffentliche Wasserversorgung ☐ private Wasserversorgung ______________________________________________________________________________________ Beilagen (Projektpläne sind 3-fach einzureichen!) ☐ Grundriss Gebäudeentwässerung (1:50 oder 1:100) ☐ Schemaschnitt (1:50 oder 1:20) mit Terrainverlauf und maximaler Rückstaukote ☐ Abwasserhebeanlage mit Berechnung Pumpen-Förderstrom und Schachtvolumen ☐ Detailplan Versickerungsanlagen mit Berechnungen, Datenblatt und Prinzipschnitt ☐ Versickerungsversuch, hydrogeologisches Gutachten ☐ Flächenentwässerungsplan und Formular 10.2 sofern Veränderung seit der letzten Eingabe ☐ Privatrechtliche Vereinbarungen (Durchleitungsrechte usw.) ☐ Bestätigung, dass es keine bestehenden Abwasseranlagen in Bodenplatte oder Erdreich gibt ☐ ................................................................................................................................................................... ______________________________________________________________________________________ Bemerkungen _______________________________________________________________________________________ Voraussichtliche Termine (in Monaten) ☐ Baustellenentwässerung von ..................................................... bis ...................................................... ☒ Ausführung der Abwasseranlagen/Sanierung von ...................................... bis .................................... ☒ Voraussichtliche Meldung zur Schlusskontrolle der Abwasseranlagen durch den Gesuchsteller bis ...................................................... Datum .................................................... Bauherrschaft Unterschrift Projektverfasser oder verantwortliche Fachperson .................................................... Unterschrift ..........................................................
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