als PDF - Daferner Capital-Plan

Ihr Versicherungsmaklerbüro Daferner Capital-Plan GmbH
Eppanerstr. 49 – 86316 Friedberg – Tel. 0821/606161 oder 0821/606101
Fax-Schadenmeldung für Privat Haftpflichtschäden
Bitte faxen Sie unter folgender Nummer:
0821/605662
[email protected]
oder per E-Mail unter
Name und Anschrift des Kunden (Versicherungsnehmer)
_____________________________________________ Versicherungsnummer: __________
Name, Vorname
_____________________________________________
Straße, Hausnummer
_____________________________________________
Postleitzahl, Wohnort
_____________________________________________
Tel.-Nr. tagsüber
Privat
Name und Anschrift des Anspruchstellers
_____________________________________________
Name, Vorname
_____________________________________________
Straße, Hausnummer
_____________________________________________
Postleitzahl, Wohnort
_____________________________________________
Tel.-Nr. tagsüber
Privat
Schadenstag: __________________
Datum, Uhrzeit
Schadensort: __________________________
Postleitzahl,Ort/Straße
Schadenshergang: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Wer hat den Schaden verursacht:
VN
 Lebensgefährte Name:___________
Ehegatte
VN-Kind Geburtsdatum:_________Schüler/ Auszubildender
Sachschäden
Welche Gegenstände wurden beschädigt?
Anschaffungspreis: ______________ Anschaffungsdatum:________________
Rechnungskopie des Gegenstande 
War der Gegenstand geliehen:
Ja Nein
=“=
gemietet:
Ja Nein
=“=
gepachtet:
Ja Nein
Personenschäden:
Art der Verletzung
______________________________________________
Personenangaben:
Häusliche Gemeinschaft zwischen Geschädigten und Versicherungsnehmer:
Ja Nein
Mietverhältnis?
Ja Nein
Verwandschaft?
Ja Nein
Achtung
beschädigte Gegenstände aufbewahren
Kopie der Anschaffungsrechnung
Foto von dem beschädigten Gegenstand
Zeitwert des beschädigten Gegenstand
Weitere Ergänzungen:______________________________________________________
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Ort, Datum, Unterschrift

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