Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten

Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten
Business-Partner Nr.
(wird von der BKB ausgefüllt)
Diese Erklärung gilt entweder
Vertragspartner:
Name(n)/Vorname(n) (evtl. Firma):
für die gesamte Geschäftsbeziehung unter der
oben genannten Business-Partnernummer
oder
Adresse:
für Konto-/Depot-Nr:
Postleitzahl/Ort/Staat:
Allfällige Rubrik:
Der Vertragspartner erklärt hiermit, dass die nachfolgend aufgeführte(n) Person(en) an den unter der oben erwähnten
Beziehung verbuchten Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt ist/sind. Ist der Vertragspartner selber allein an diesen
Vermögenswerten wirtschaftlich berechtigt, so sind nachstehend seine Personalien festzuhalten:
1.
2.
Name(n)/Firma:
Vorname(n):
Geburtsdatum:
Nationalität(en):
effektive Wohnsitzadresse/Sitzadresse:
Ort/Staat:
Name(n)/Firma:
Vorname(n):
Geburtsdatum:
Nationalität(en):
effektive Wohnsitzadresse/Sitzadresse:
Ort/Staat:
Der Vertragspartner verpflichtet sich, der Bank Änderungen jeweils unaufgefordert mitzuteilen.
Die vorsätzliche Angabe falscher Informationen in diesem Formular ist eine strafbare Handlung (Urkundenfälschung
gemäss Art. 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches).
Datum
Unterschrift(en) des/r Vertragspartner/s
Wird durch die BKB ausgefüllt
Unterschrift(en) wurde(n) geprüft:
Datum sowie BKB-Kürzel und Visum
des/r Kundenberaters/-in.
________________________________________
Anlass zur Einholung des Formulars A ist die Transaktion: Order-Nr. _______________________________
LAN ex 207 1439 d 01/16

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