Keplerstr. 87 D – 69120 Heidelberg AAA/IF Akademisches Auslandsamt/ Interkulturelles Forum Telefon 06221/ 477-644 Telefax 06221/ 477-495 Bewerbung um die Förderung aus den Mitteln des Landes Baden-Württemberg zur Förderung des Auslandsstudiums - unter Vorbehalt der Genehmigung der MittelFoto 1. Antragssteller Name: .................................................. Vorname:......................................... 2. Informationen zum Antragssteller Heimatanschrift: Semesteranschrift: Straße, Hausnr.: Straße, Hausnr.: PLZ, Wohnort: PLZ, Wohnort: Telefon: Telefon: E-Mail: Handy: Geburtsdatum und -ort:………………………..................................................................... Nationalität: ........................................................................................................................... Studiengang: ……...…………………………………………………………………………….. Studienfächer: .................................................................................................................. Frühere Auslandsaufenthalte: Land: Dauer: Zweck des Aufenthalts: ...................................... ........................................ ................................................................. ...................................... ........................................ ................................................................. ...................................... ........................................ ................................................................. ...................................... ........................................ ................................................................. ...................................... ........................................ ................................................................. Frühere oder laufende Förderungen (z.B. BaföG, Erasmus, DAAD)? Bitte Zeitraum angeben: ................................................................................................................................................... 1 Ich habe (werde) mich auch bei den nachfolgend genannten Organisationen um ein Stipendium beworben (bewerben) und werde der Hochschule umgehend Mitteilung machen, falls mir dieses Stipendium zugesprochen wird: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 3. Informationen zur aufnehmenden Institution Land, in dem der Aufenthalt geplant ist:…………………..…………………………………………. Name der Gasthochschule oder Institution: ..................................................................................................................................................... Ansprechpartner:………………………………………………………………………………………... Postanschrift:…………………………………………………………………………………………….. E-Mail:…………………………………………………………………………………………………… Internet-Adresse:......................................................................................................................... 4. Informationen zum Praktikum Praktikum vom _______________ bis _______________ Pflichtpraktikum: Ja welches? _________________ Nein Das Praktikum wird vom Praktikumsamt anerkannt: Ja Nein 5. Beiliegende Dokumente Folgende Unterlagen sind der Bewerbung beigefügt: - Beschreibung des Vorhabens (1 Din A4- Seite, Schriftgröße: Calibri 12 oder Arial 11, Zeilenabstand 1,5). 1. Ggf. Nachweis über Sprachkenntnisse (z. B. Abiturzeugnis, Sprachzeugnis PH HD) 2. Immatrikulationsbescheinigung 3. Bescheinigung der Gasthochschule / Institution 4. Ggf. Bescheinigung des Praktikumsamts über Pflichtpraktikum 2 Mir ist bekannt, dass es sich bei der Förderung um einen Zuschuss zu den tatsächlich entstandenen Reisekosten handelt, der je nach Verfügbarkeit der Mittel, Anzahl der Bewerber und Qualität des Berichts unterschiedlich hoch ausfallen kann. Im Falle einer Förderung verpflichte ich mich dazu, 1. dem Akademischen Auslandsamt/Interkulturellen Forum unverzüglich Änderung des ursprünglich eingereichten Antrags mitzuteilen, jede 2. selbst für ausreichende Gesundheitsvorsorge und Versicherungsschutz zu sorgen, 3. mich über eventuelle Sicherheitsrisiken des Ziellandes zu informieren, 4. spätestens 4 Wochen nach Beendigung des Praktikums unaufgefordert dem Akademischen Auslandsamt/Interkulturellen Forum der Pädagogischen Hochschule Heidelberg einen Erfahrungsbericht als Word-Dokument an [email protected] zu schicken und die Reisekostenbelege im Original einzureichen (Bahnfahrkarte, E-Ticket, Busticket, Bordkarten, etc.). Fremdwährungen sind in Euro umzurechnen und die zugehörige Umrechnungstabelle beizufügen. 5. Der Bericht soll etwa 3 Seiten umfassen und folgende Themen abdecken: Auswahl der Gastinstitution, Vorbereitung auf den Aufenthalt, Durchführung des Praktikums/Studienaufenthaltes, Aufenthalt im Gastland, Fazit. Der Schwerpunkt sollte dabei auf der inhaltlichen Durchführung des Praktikums/ Studienaufenthaltes und dem Aufenthalt im Gastland liegen. Schreiben mehrere Personen einen gemeinsamen Bericht, so muss dieser entsprechend länger sein. Es besteht kein Rechtsanspruch auf Förderung. Eine Förderung kann unabhängig von der Qualität der Bewerbung nur erfolgen, wenn Reisekostenbelege und Bericht vollständig und fristgerecht im AAA vorliegen. Bitte buchen Sie Ihre Reise frühzeitig zu günstigen Preisen und nach Möglichkeit unter Nutzung von Spartarifen. Die Auszahlung der Zuschüsse erfolgt nach Abwicklung aller Praktika einmal jährlich zum Jahresende. 3 Ich erkläre mich damit einverstanden, den Zuschuss ganz oder teilweise zurückzuzahlen, wenn ich den geplanten Auslandsaufenthalt nicht antrete, vorzeitig abbreche oder die hier genannten Vereinbarungen verletze. Heidelberg, den Unterschrift Ich erkläre mich ebenfalls damit einverstanden, dass meine Telefonnummer und E-Mail-Adresse sowie der Erfahrungsbericht an Personen weiter gegeben werden, die sich bei mir über den Auslandsaufenthalt informieren wollen. dass der Erfahrungsbericht in der Beratung sowie auf der Internet-Seite des Akademischen Auslandsamts/ Interkulturellen Forums interessierten Personen zugänglich gemacht wird. Heidelberg, den Unterschrift Bankverbindung: (Bitte auf Aktualität achten und Änderungen unverzüglich mitteilen.) Name des Kontoinhabers:………………………………………………………… Name des Geldinstituts: ………………………………………………………….. IBAN.: …………………………………………………………………………………………… BIC: ……………………………………………………………………………… Bankleitzahl: ………………………………………………………………………… 4
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