Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche

Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg
Ein Programm der Baden-Württemberg Stiftung gGmbH
Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm
Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg
Angaben zur Person:
Name: _________________________________ Vorname: _________________________________
Geburtsdatum: _________________ Geburtsort/-land: ____________________________________
Staatsbürgerschaft(en): _______________________ Einreise nach Deutschland: _______________
Aufenthaltsstatus: __________________________________________________________________
Tel.: ____________________________ E-Mail: __________________________________________
Ich beantrage:
□
ein Stipendium: _____________€ mtl.
Die Teilnahme an folgender Maßnahme wird beabsichtigt:
Kurs/Prüfung: _____________________________________________________________________
Träger: __________________________________________________________________________
Zeitraum: ____________________________________ Stunden/Wochen: _____________________
Kurs/Prüfung: _____________________________________________________________________
Träger: __________________________________________________________________________
Zeitraum: ____________________________________ Stunden/Wochen: _____________________
□
einen Einmalzuschuss für:
Kursgebühr: __________ €
Kursbezeichnung, Träger, Zeitraum: ___________________________
________________________________________________________________________________
Lernmittel: __________ €
Fahrtkosten: __________ €
Prüfungsgebühr: __________ €
Übersetzungen: __________ €
Kinderbetreuung: __________ €
Antragsgebühr: __________ €
Sonstige Kosten: __________ € Kostenart: ____________________________________________
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Stand: 25.07.2016
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Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg
Ein Programm der Baden-Württemberg Stiftung gGmbH
Motivation und Erklärung zur Arbeitsabsicht:
Ich beabsichtige in Baden-Württemberg in folgendem Beruf zu arbeiten:
_______________________________________________________________________________
Aus folgenden Gründen bewerbe ich mich um ein Stipendium/einen Einmalzuschuss (Motivation, Arbeitserfahrung, Ziele, Hürden):
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Gibt es bereits eine Zusage für einen Arbeitsplatz im angestrebten Beruf?
□ ja
□ nein
Wenn ja, Anschrift und Name des künftigen Arbeitgebers:
_______________________________________________________________________________
Angaben zur beruflichen Situation:
Erlernter Beruf: ___________________________________________________________________
Zeitpunkt des Erwerbs des ausländischen Abschlusses: ___________ in Land: ________________
Berufserfahrung nach Erwerb des ausländischen Abschlusses in Jahren: ______________
Derzeitige Tätigkeit: ________________________________________
□ Vollzeit
□ Minijob
□ Teilzeit
□ selbstständig
Falls Sie derzeit keiner beruflichen Tätigkeit nachgehen, bitte Zutreffendes ankreuzen:
□ arbeitslos im Rechtskreis SGB II
□ arbeitslos im Rechtskreis SGB III
□ arbeitssuchend im Rechtskreis SGB II
□ arbeitssuchend im Rechtskreis SGB III
□ nicht arbeitslos/-suchend gemeldet, da _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Angaben zu den Familienverhältnissen:
□ ledig
□ verheiratet
□ verpartnert
□ geschieden
□ verwitwet
Anzahl unterhaltspflichtiger Kinder im eigenen Haushalt: __________
Davon unter 10 Jahre alt: __________
Stand: 25.07.2016
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Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg
Ein Programm der Baden-Württemberg Stiftung gGmbH
Angaben zur Festlegung der Höhe des monatlichen Stipendiums
(Bei Antrag auf einmaligen Zuschuss bitte weiter ab „Vermögensangaben“)
Angaben zur Wohnung während der Maßnahme:
Ich wohne während der Dauer der Maßnahme bei meinen Eltern bzw. einem Elternteil.
□ ja
□ nein
Die von mir bewohnte Wohnung steht im Eigentum meiner Eltern oder eines Elternteils.
□ ja
□ nein
Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung:
Krankenversicherung:
□ bei den Eltern oder bei dem/der Ehepartner/in mitversichert
□ selbst versichert
Pflegeversicherung:
□ nicht beitragspflichtig
□ beitragspflichtig
Vermögensangaben zum Zeitpunkt der Antragstellung:
Ich habe zum Zeitpunkt der Antragstellung:
I. Barvermögen
Barvermögen: __________ €
II. Guthaben und Konten
Girokonto: __________ €
Sparkonto: __________ €
Sonstige Konten: __________ €
III. Wertpapiere
□ keine
□ vorhanden (Bezeichnung, aktueller Kurswert, Währung, Stückzahl)
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Stand: 25.07.2016
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Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg
Ein Programm der Baden-Württemberg Stiftung gGmbH
Angaben zum Einkommen:
Angaben zum Einkommen (jeweils Bruttobeträge):
Einkommensart
Monatlich (aktuell)
Jährlich (Vorjahr)
Jährlich (Prognose aktuelles Jahr)
Aus bestehenden Arbeitsverhältnissen*
ALG I
ALG II
Wohngeld
Renten
Unterhaltsleistungen
(Selbst)
Unterhaltsleistungen (Kinder)
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Einkünfte aus selbstständiger Arbeit und Gewerbe
ggf. Einkommen Ehebzw. Lebenspartner/in
Sonstiges (Immobilien,
Einkünfte aus Vermietung,
Verpachtung etc.)
* Bei bestehenden Arbeitsverhältnissen:
Arbeitgeber: ____________________________________________________________________
Anschrift: ______________________________________________________________________
Bankverbindung für die Überweisung des Stipendiums/des Einmalzuschusses:
Kontoinhaber: __________________________________________________________________
IBAN: _______________________________________ BIC: _____________________________
Kreditinstitut: ___________________________________________________________________
Stand: 25.07.2016
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Antrag auf Förderung im Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg
Ein Programm der Baden-Württemberg Stiftung gGmbH
Folgende Nachweise sind dem Antrag beizufügen:
Für die Beantragung eines Stipendiums/Einmalzuschusses sind folgende Unterlagen zwingend einzureichen:
● Identitätsnachweis (Kopie des Personalausweises oder des Passes)
● ggf. Kopie des Aufenthaltstitels, der Duldung oder der Aufenthaltsgestattung nach § 55 Asylverfahrensgesetz
● Eine Meldebescheinigung oder schriftliche Begründung, eine Beschäftigung in BadenWürttemberg anzustreben, sofern kein Hauptwohnsitz in Baden-Württemberg seit drei Monaten
vorliegt
● Nachweis der Einkommensverhältnisse, sofern bei Antragsstellung bereits andere öffentliche Leistungen bezogen werden, z.B. Arbeitslosengeld I o. II, Wohngeld, BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe
● Nachweis der geplanten Ausgaben (Angebot, Kostenvoranschlag, Kostenauskunft für Kurse usw.)
Ergänzend sind folgende Unterlagen vorzulegen, wenn eine Förderung des Anerkennungsverfahrens vor Erteilung des Feststellungsbescheids beantragt wird:
● Nachweis über einschlägige Berufserfahrung und sonstige Ausbildungsnachweise (beglaubigte
und übersetzte Zeugnisse)
● Tabellarische Aufstellung einschlägig absolvierter Ausbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeit in dt. Sprache
● Schriftliche Erklärung des Jobcenters oder der Agentur für Arbeit, dass eine Förderung im Rahmen des Vermittlungsbudgets nach § 44 SGB III nicht erfolgen kann
● Optional: Einschätzung einer Anerkennungsberatungsstelle, ob das Anerkennungsverfahren die
Chance zur Aufnahme einer der Berufsqualifikation entsprechenden Beschäftigung sowie zur eigenständigen Sicherung des Lebensunterhalts langfristig verbessert
Ergänzend sind folgende Unterlagen vorzulegen, wenn eine Förderung von Ausgleichsmaßnahmen oder vergleichbaren Maßnahmen nach Erteilung eines Feststellungsbescheids/einer ZAB-Zeugnisbewertung beantragt wird:
● Schriftliche Erklärung des Jobcenters oder der Agentur für Arbeit, dass eine Förderung im Rahmen einer Maßnahme zur beruflichen Aktivierung und Vermittlung (§ 45 SGB III) oder einer Maßnahme zur Förderung der beruflichen Weiterbildung (§ 81 SGB III) nicht erfolgen kann
● Bescheid der zuständigen Stelle sowie genaue Beschreibung der geplanten Ausgleichsmaßnahme und Aufstellung der damit verbundenen Kosten
● Optional: Einschätzung einer Anerkennungsberatungsstelle, ob die Maßnahmen die Chance zur
Einwilligungsund
Aufnahme einer
derVerpflichtungserklärung:
Berufsqualifikation entsprechenden Beschäftigung sowie zur eigenständigen
Sicherung des Lebensunterhalts langfristig verbessert
Hiermit versichere ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust der Förderung führen. In diesem Fall behält
sich die Baden-Württemberg Stiftung vor, bereits ausgezahlte Stipendienmittel zurückzufordern. Sollten sich
die von mir gemachten Angaben ändern, werde ich dies dem Interkulturellen Bildungszentrum Mannheim
unverzüglich mitteilen.
Mir ist bekannt, dass meine Förderung aufgrund meiner erklärten Bereitschaft erfolgt, dass ich dem Interkulturellen Bildungszentrum Mannheim nach Abschluss meiner Weiterbildungs-/Qualifizierungsmaßnahme die
(Teilnahme-)Bescheinigung vorlege. Eine Unterbrechung bzw. ein Abbruch der Maßnahme ist dem Interkulturellen Bildungszentrum Mannheim unverzüglich mitzuteilen.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass auf eine Gewährung von Fördermitteln aus dem Stipendienprogramm Berufliche Anerkennung in Baden-Württemberg kein Rechtsanspruch besteht und dies bei künftigen Anträgen auch dann gilt, wenn bereits Leistungen erbracht worden sind.
Ich bin damit einverstanden, dass die im Antrag enthaltenen personenbezogenen Daten innerhalb der mit
der Durchführung und wissenschaftlichen Begleitung des Stipendienprogramms befassten Stellen (BadenWürttemberg Stiftung, Interkulturelles Bildungszentrum Mannheim, Finanzdienstleister, Forschungsinstitut)
gemäß der geltenden gesetzlichen Bestimmungen erfasst, gespeichert und weitergegeben werden.
_________________________
Ort, Datum
Stand: 25.07.2016
_________________________________________
Unterschrift
5

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