Jugendamt AZ: 21.01. An den Rhein-Neckar-Kreis Jugendamt Postfach 10 46 80 69036 Heidelberg Antrag auf Übernahme der Teilnahmebeiträge in einer Tageseinrichtung nach § 22 SGB VIII für Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Anschrift Staatsangehörigkeit PLZ__________________ Ort_______________________________ Bitte überweisen Sie die Gebühren an Str._____________________________________________________ Kindergarten/Krippe/Hort folgende Bankverbindung Wohnhaft seit ____________________ Vorherige Anschrift________________________________________ INHABER_______________________ IBAN___________________________ Wurden Leistungen nach § 22 SGB II VIII für das o.g. Kind bereits bezogen BIC____________________________ BANK__________________________ Ja Nein wenn Ja Bescheid beifügen Inhaber des Sorgerechts: Kindergarten Schülerhort/Hort an der Schule Krippe/Krabbelstube flexible Nachmittagsbetreuung Name und Anschrift der Einrichtung ab Mit dem Kind leben folgende Personen in Haushaltsgemeinschaft: Name, Vorname Geb.-Datum Staatsange- Fam.-Stand hörigkeit Fam.-Zugehörigkeit Lebt ein Elternteil nicht im Haushalt geben Sie bitte dessen Anschrift an: Name, Vorname Anschrift Hält dieser Elternteil Kontakt zu dem Kind? Kindertagesstätte Kernzeit ja Beruf/Arbeitgeber Geburtsdatum nein Wenn ja, in welchem Umfang gestaltet sich dieser Kontakt?_________________________________________________________ Hinweis: Es können nur vollständig und mit allen Belegen versehene Anträge bearbeitet werden (die Rückseite des Antrags ist ebenso auszufüllen)! Die Hilfe kann frühestens ab dem Monat gewährt werden, in dem der Antrag bei uns eingeht. Die Anträge sind deshalb rechtzeitig zu stellen. Zu den Einkünften, Ausgaben und dem Einkommen aus Vermögen der genannten Personen mache ich folgende Angaben: Art Haushaltsvorstand in € Ehegatte in € Haushaltsangehörige in € dem Antrag sind beizulegen: (inkl. Kontoauszüge der letzten 3 Monate) Erwerbseinkommen mtl. (netto) Gehaltsbescheinigung der letzten 12 Monate Arbeitslosengeld I Bescheid der Arbeitsagentur Arbeitslosengeld II Bescheid der Arbeitsagentur Kinderzuschlag Bescheid der Arbeitsagentur Unterhaltsgeld Bescheid der Arbeitsagentur Betreuungskosten Bescheid der Arbeitsagentur Krankengeld mtl. (netto) Bescheid der Krankenkasse Renten Rentenbescheid Kindergeld Bescheid der Arbeitsagentur Elterngeld Bescheid der L-Bank Betreuungsgeld Unterhaltsleistungen Bescheid der L-Bank vollstreckbare Urkunden, Vereinbarungen, Urteile o. ä. Unterhaltsvorschussleistungen Bescheid der Unterhaltsvorschusskasse BAföG /BAB BAföG-Bescheid / BAB-Bescheid Hilfe durch das Sozialamt (SGB XII) entsprechende Bewilligungsbescheide Einkünfte aus Untervermietung Untermietvertrag Wohngeld-/Lastenzuschuss Wohngeldbescheid sonstiges Einkommen Versicherungen entsprechende Nachweise Mietvertrag mit Nebenkosten, Mietbescheinigung einfache Km-Zahl zur Arbeitsstätte und KfzPolice; Fahrkarten Versicherungspolicen (Hausrat, Unfall, Haftpflicht, private Krankenv.) Schuldverpflichtungen Kreditverträge und Belege sonstige Verpflichtungen Einkommen aus Bank- und Sparguthaben entsprechende Nachweise Miete und Nebenkosten Fahrtkosten zur Arbeit entsprechende Nachweise Erklärung: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich oder grob fahrlässig gemachter falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch). Zu Unrecht erlangte Hilfe muss ich zurückerstatten! Die Nachweise, inklusive der Kontoauszüge der letzten 3 Monate – lückenlos-, zu meinen Angaben lege ich bei! ........................................, den .................... ...................................................................... Unterschrift der Sorgerechtsinhaberin ..................................................................... Unterschrift des Sorgerechtsinhabers Stellungnahme des Bürgermeisteramtes Die Angaben - sind richtig - werden wie folgt berichtigt - und ergänzt: ........................................, den .................... ..................................................................... Unterschrift
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