Anmeldeformular PassagierIn

E-Mobil Pressbaum
Verein zur Förderung energieeffizienter Mobilität
3021 Pressbaum, Hauptstraße 58, Gemeindeamt
IBAN: AT 40 3266 7000 0002 1345
Mitgliedsnummer:
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(wird durch den Verein ausgefüllt)
Anmeldeformular PassagierIn für den Probebetrieb
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Nachname:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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E-Mail:
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Telefon:
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Mitgliedsbeitrag für den gesamten Probezeitraum 24.09.-23.12.2016: Erwachsene: 20 €, Kinder und Jugendliche von 6- 10 Jahren: 10 €
Betrag bitte überweisen.
Alle Angaben werden vertraulich behandelt und dienen nur der Organisation von E- Mobil Pressbaum
O
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit aller Angaben und bin ab Unterfertigung Mitglied des Vereines E-Mobil Pressbaum. Ich werde nicht
vorsätzlich Handlungen tätigen, die das Ansehen des Vereines gefährden oder zu Sach- oder Personenschäden führen können.
Datum, Unterschrift FahrerIn:
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