Ärztenetz Brandenburg an der Havel e.V.
Vereinssitz: Steinstr. 60, 14776 Brandenburg
Tel. (03381) 79 43 637,, www.aerztenetz-brb.de
www.aerzten
Herrn Dr. med.
Frank Böhm
Neustädtischer Markt 7-8
14776 Brandenburg
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Verein „Ärztenetz Brandenburg an der Havel“, die
Mitgliedsbeiträge von meinem Konto abzubuchen.
Kontoinhaber:
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Kreditinstitut:
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IBAN:
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BIC:
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Diese Einzugsermächtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
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Datum
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Unterschrift
Bankverbindung: Deutsche ApothekerA
und Ärztebank,
rztebank, IBAN: DE34 3006 0601 0007 8118 29,
BIC: DAAEDEDDXXX

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