fauna e.V. Stolberger Str. 23 52068 Aachen Anmeldung zur Seminarreihe “Leben im Augenblick” vom 26.09. bis 28.11.2016 (auch per Fax 0241- 53 68 61 oder Mail [email protected] möglich) Hiermit melde ich mich zur Schulungsreihe für Angehörige/Freunde/Betreuer von demenzerkrankten Menschen verbindlich an. Vor- und Zuname KursteilnehmerIn:_______________________________________________ Straße Nr.:_____________________________________________________ PLZ Wohnort:__________________________________________________ Tagsüber bin ich telefonisch zu erreichen unter:_______________________ Soweit vorhanden e-mail-Adresse:_________________________________________________ Vor- und Zuname Betroffene/r:____________________________________________________ Geburtsdatum des Betroffenen:________________ die/der Demenzbetroffene ist pflegeversichert bei Pflegekasse: _____________________ Versicherten-Nr. ___________________________ eine Pflegeeinstufung (0-3, beantragt, keine) Die Kostenübernahme beantragen wir für Angehörige, die einen Pflegebedürftigen zu Hause versorgen, bei der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person. Soweit keine gegenteilige Mitteilung erfolgt, ist eine Teilnahme an dem Kurs nach erfolgter schriftlicher Anmeldung möglich. Ich bestätige hiermit, dass ich o.g. Person als Angehörige(r) oder ehrenamtlich tätige Person und nicht zu Erwerbszwecken betreue. ____________________________ Ort und Datum _______________________________ Unterschrift fauna e.V., Stolberger Str. 23, 52068 Aachen, Tel. 0241-51 44 95, Kto. Nr.: 7031600bei der Bank für Sozialwirtschaft, BLZ 370 205 00
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