W IR B E H A N D E L N U N S E R E P A T IE N T E N S O , A L S O B W IR U N S S E LB E R B E H AN D E L N WÜ R D E N . Anmeldeformular Herzlich willkommen in unserer Praxis Dieser Anmeldebogen dient Ihrer Gesundheit und Sicherheit. Bitte lesen Sie ihn gut durch und füllen ihn sorgfältig aus. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, Ihre Behandlung bestmöglich durchzuführen. Sollten Sie Fragen zu den einzelnen Punkten haben, helfen wir gern.  Persönliche Daten Nachname/ Vorname ___________________________________________________ Geb. am __________________________ Strasse/Nr._______________________________Wohnort_______________________ E-Mail ________________________________Homepage _______________________ Tel. __________________________ Handy _______________________________ Beruf _________________________________________________________________ Arbeitgeber_______________________________________ Tel.__________________ Anschrift Arbeitgeber ____________________________________________________ Krankenkasse __________________________________________________________ Private Zusatzversicherung _______________________________________________ Hausarzt ______________________________________________________________ Sie können gern an unserem Recall System teilnehmen, durch das Sie in regelmäßigen Abständen schriftlich an den nächsten Vorsorgetermin erinnert werden. O Ja O Nein Wie sind Sie auf unsere Praxis gekommen? _________________________________ -2-  Allgemeine Anamnese Bitte teilen Sie mir im Sprechzimmer wichtige Befunde mit: Hier können Sie mir, bereits einen kurzen Überblick vorab geben. Bestehen folgende Erkrankungen / Beschwerden ( nur ankreuzen bei „ja“! ) O O O O O O O Asthma Blutgerinnungsstörungen Herzfehler Epilepsie Diabetes / Zucker Glaukom / Grüner Star Migräne O Kopf- / Nackenschmerzen O chron. Magen-Darmerkrankung Erkrankung an O Leber O Nieren O Herzinfarkt? Wann? _________ O Schilddrüsenerkrankung O Allergien __________________ _________________ O Herzkreislauferkrankung / Blutdruck O zu hoch O zu niedrig O Haben Sie ansteckende Erkrankungen oder solche durchgemacht: Hepatitis (Gelbsucht), HIV, Tuberkulose? ___________________________________________________________ O Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (z.B. ASS) Wenn ja welche?_____________________________________________ O Wann wurden Sie das letzte Mal geröntgt? Jahr/Monat __________________________________________________ Bei Frauen: Sind Sie schwanger? Wenn ja, welche Woche heute: __________________________________________ O Nehmen Sie die Antibaby-Pille? O Ja / O Nein Welche? ____________________________________________________________  Schnarchen Sie? Ja O Nein O -3-  Zahnärztliche Anamnese Weshalb suchen Sie meine Praxis auf, was ist Ihr Hauptanliegen? ______________________________________________________________________ Haben Sie einen Röntgenpass? Sind für Sie ästhetisch schöne Zähne wichtig? Haben Sie Angst vor der Zahnbehandlung oder ein „ unruhiges Gefühl“? Möchten Sie grundsätzlich mit „Spritze“ behandelt werden? Interessiert Sie unser Vorbeugeprogramm? „Nie wieder Zahnfäule! „Nie wieder Zahnfleischbluten!“ O O Ja Ja O O Nein Nein O Ja O Nein O O Ja Ja O O Nein Nein Danke für Ihre Angaben! Ein letztes noch: Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben Achim, ___________________ ________________________________ Unterschrift Vielen Dank!