Anmeldebogen - Gemeinde Nordkirchen

Anmeldung zur Ferienbetreuung Sommer 2016
Hiermit melde ich/melden wir verbindlich das Kind
geb. am
, Alter: _
,
Jahre
für die Ferienbetreuung an der Johann-Conrad-Schlaun-Schule Nordkirchen an.
Mein/Unser Kind soll wie folgt betreut werden:
Mittagessen Tage
Datum
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Ja
Nein
gesamt
11.07. - 15.07.
18.07. - 22.07.
25.07. - 29.07.
01.08. – 05.08.
08.08. – 12.08.
15.08. – 19.08.
Tage gesamt:
Das Programm beginnt jeweils um 10:00 Uhr und endet um 16:00 Uhr. Die Kinder
sollten spätestens um 9:45 Uhr vor Ort sein. Nur für berufstätige Eltern besteht die
Möglichkeit der Betreuung ab 7:30 Uhr oder bis maximal 17:00 Uhr.
Gewünschte Betreuungszeit
von
Uhr
bis
Uhr
...
-2-
Anmeldung zu den Angeboten mit beschränkter Teilnehmerzahl und zusätzlichem Teilnehmerbeitrag:
Angebot
Ketteler Hof
Familienausflug
Erwachsene
Kinder 6 – 12 Jahre
Termin
Zeit
08:00 Uhr 20.07.2016
ca. 16:00 Uhr
Anzahl:
x 22,00 € pro Person =
Anzahl:
x 20,00 € pro Person =
€
Summe
Angebot
DASA Dortmund
ab 10 Jahre
pro Person
Termin
26.07.2016
Anzahl:
Zeit
Wird noch bekannt gegeben
x 7,00 € =
Termin
03.08.2016
Anzahl:
Zeit
Wird noch bekannt gegeben
x 30,00 € =
€
€
Summe
Angebot
Erlebnislabyrinth Kevelaer
„Irrland“ – Familienausflug
Erwachsene
Kinder 6 – 12 Jahre
€
€
Summe
Angebot
AquaMagis Plettenberg
ab 13 Jahre
pro Person
€
€
Termin
Zeit
08:00 Uhr 10.08.2016
ca. 17:00 Uhr
Anzahl:
x 18,00 € pro Person =
Anzahl:
x 16,00 € pro Person =
€
€
€
Summe
Anmeldungen für alle anderen Angebote (z. B. Reiten) werden während der Ferienbetreuung vor Ort angenommen. Es gibt keinen Anspruch auf die Teilnahme an einem bestimmten Programmpunkt.
Für die Reitstunden ist eine Reitkappe/Fahrradhelm und festes Schuhwerk erforderlich.
Betreuungskosten:
Tage gesamt
x 3,00 €
=
€
x 2,70 €
=
€
=
€
(Für OGS-Kinder gilt
Anmerkung auf S. 4)
Essensgeld:
Zusätzliche Kosten für Ausflüge
Summe der Gesamtkosten
Mittagessen
€
...
-3-
Im Zusammenhang mit der Ferienbetreuung erkläre ich Folgendes:
Mir/uns ist bekannt, dass die Eltern für ihre Kinder gegenüber der Gemeinde/dem
JuNo/der OGS mit ihrer privaten Haftpflichtversicherung für alle Schäden an Personen, Inventar, Medien, Gebäuden und Außenanlagen, die im Zusammenhang mit der
Nutzung entstehen können, haften. Bei Verletzungen ist mein Kind/unser Kind über
meine/unsere Krankenversicherung versichert.
Ich nehme zur Kenntnis, dass


die Gemeinde Nordkirchen/das JuNo/die OGS keinen besonderen Versicherungsschutz für die Teilnehmenden gewährleistet und
die Teilnehmenden selbst gegen die Haftpflichtversicherung eines Unfallverursachers nach einem Unfall Schadensersatzansprüche haben.
Einwilligungserklärung:
Im Rahmen des Ferienprogramms darf sich mein Kind/unser Kind frei auf dem Gelände bewegen. Mein/Unser Kind darf an sportlichen und handwerklichen Tätigkeiten
teilnehmen und die notwendigen Werkzeuge/Geräte benutzen.
Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass mein Kind bei Bedarf im Kleinbus
transportiert wird.
Mein/Unser Kind
wird abgeholt
darf alleine nach Hause gehen
Folgende Personen dürfen mein/unser Kind abholen:
Für OGS-Kinder
Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind sowohl vom Betreuungspersonal der OGS als auch von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Ferienprogramms betreut wird.
Mein/Unser Kind
nimmt regelmäßig Medikamente. Wenn ja, welche:
Mein/Unser Kind
sollte aufgrund einer Allergie o. ä. folgende Lebensmittel/
Getränke auf keinen Fall erhalten:
Mein/Unser Kind
darf auf Fotos (auch in der Presse, Homepage) erscheinen.
darf auf Fotos nicht erscheinen.
...
-4-
Was der Betreuer/die Betreuerinnen noch wissen sollten:
Alle Programmpunkte der Ferienbetreuung können sich aufgrund unvorhersehbarer
Ereignisse ändern.
Für Getränke ist gesorgt. Bitte geben Sie Ihrem Kind/Ihren Kindern noch Sonnenschutz, angemessene Kleidung (feste Schuhe für Bauspielplatz), Hallenschuhe und
Badekleidung mit.
Die Anmeldung ist erst mit der Unterschrift eines Erziehungsberechtigten, der Zustimmung zu den genannten Bedingungen und der Zahlung des Teilnehmerbeitrages
gültig.
Familien, die Leistungen zum Lebensunterhalt (SGB II / XII) erhalten, können einen
ermäßigten Kostenbeitrag beantragen.
Wir beziehen Leistungen zum Lebensunterhalt. Ein Bescheid ist beigefügt.
Überweisung
Ich/Wir überweise/n den Gesamtbetrag vor Beginn der Ferienbetreuung auf das
Konto der St. Christophorus-Stiftung Werne/JuNo,
IBAN: DE05 4006 9716 0323 3651 00 Volksbank Nordkirchen (GENODEM1SCN),
Verwendungszweck: „Ferienbetreuung für (Name des Kindes)“.
Für OGS-Kinder
Die Betreuungskosten für drei Wochen werden über die OGS Beiträge finanziert. Sollten weitere Wochen in Anspruch genommen werden, müssen diese
Kosten vom Erziehungsberechtigten gesondert gezahlt werden.
Das Essensgeld für drei Wochen wird wie gewohnt von der
Gemeinde Nordkirchen eingezogen. Für die restlichen Wochen müssen die Erziehungsberechtigten die Kosten gesondert überweisen.
-
Kosten der Tagesausflüge müssen gesondert überwiesen werden.
Vor- und Zuname der Erziehungsberechtigten
Straße mit Hausnummer, Wohnort
Festnetznummer
Dienstnummer
Ort, Datum
Mobilnummer
E-Mail
Unterschrift Eltern

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