昇降機等検査員資格者証交付申請書[PDF：58KB]

昇降機等検査員資格者証交付申請書
〔記入注意〕
数字は、算用数字を用い、□のある欄は該当する□の中にレ印を付けてください。
私は、昇降機等検査員資格者証の交付を受けたいので、別紙書類を添え申請します。
私は、下記事項が真実で、かつ正確であることを誓います。
平成
年
月
日
氏名
（
関東地方整備局長
名
）
殿
ふりがな
氏
署
生年月日
名
明・大・昭・平
年
月
〒
電話番号
〒
電話番号
日性別男□
女□
現住所
勤務先の名称
勤務先の所在地
欠格事由
１
後見開始又は保佐開始の審判（禁治産又は準禁治産の宣告
もこれに該当するとみなされます。）を受けていますか。
いる□ いない□
２
建築基準法令の規定により刑に処せられたことがあります
か。
ある□
ない□
あるときは、その罪及び刑
その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった
年月日
３
昇降機等検査員資格者証の返納命令を受けたことがありま
すか。
年
ある□
返納の命令を受けたことがあるときは、その年月日
備
月
日
ない□
年
月
日
考
※交付
番号
※交付
年月日
平成
年
月
日
・ ※のある欄は記入しないでください。
・申請にあたっては、関東地方整備局ホームページ掲載の、手続要領をご確認ください。
・ ①住民票（個人番号（マイナンバー）記載のない取得原本）
、③登記されていないことの証明書（取
得原本）、⑥講習修了証明書（コピー）
、④返信用封筒（申請者本人あての簡易書留料金分の切手を
貼ったもの）を同封してください。また、講習修了証明書交付後に氏名変更があった場合には、氏
名変更が確認できる②戸籍の証明書も添付してください。
関東地方整備局;建政部建築安全課
（最終更新 2016-07-19）

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