昇降機等検査員資格者証交付申請書[PDF:58KB]

昇降機等検査員資格者証交付申請書
〔記入注意〕
数字は、算用数字を用い、□のある欄は該当する□の中にレ印を付けてください。
私は、昇降機等検査員資格者証の交付を受けたいので、別紙書類を添え申請します。
私は、下記事項が真実で、かつ正確であることを誓います。
平成
年
月
日
氏名
(
関東地方整備局長
名
)
殿
ふりがな
氏
署
生年月日
名
明・大・昭・平
年
月
〒
電話番号
〒
電話番号
日 性別 男□
女□
現 住 所
勤務先の名称
勤務先の所在地
欠格事由
1
後見開始又は保佐開始の審判(禁治産又は準禁治産の宣告
もこれに該当するとみなされます。)を受けていますか。
いる□ いない□
2
建築基準法令の規定により刑に処せられたことがあります
か。
ある□
ない□
あるときは、その罪及び刑
その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった
年月日
3
昇降機等検査員資格者証の返納命令を受けたことがありま
すか。
年
ある□
返納の命令を受けたことがあるときは、その年月日
備
月
日
ない□
年
月
日
考
※交付
番号
※交 付
年月日
平成
年
月
日
・ ※のある欄は記入しないでください。
・ 申請にあたっては、関東地方整備局ホームページ掲載の、手続要領をご確認ください。
・ ①住民票(個人番号(マイナンバー)記載のない取得原本)
、③登記されていないことの証明書(取
得原本)、⑥講習修了証明書(コピー)
、④返信用封筒(申請者本人あての簡易書留料金分の切手を
貼ったもの)を同封してください。また、講習修了証明書交付後に氏名変更があった場合には、氏
名変更が確認できる②戸籍の証明書も添付してください。
関東地方整備局;建政部建築安全課
(最終更新 2016-07-19)