特定建築物調査員資格者証【再】交付申請書[PDF：47KB]

特定建築物調査員資格者証再交付申請書
私は、特定建築物調査員資格者証の再交付を受けたいので、建築基準法施行規則第６条の２０第１
項の規定により、下記の通り再交付を申請します。
平成
関東地方整備局長
年
月
日
殿
〒
申請者住所
氏名
（
署
名
）
記
ふ
り
が
２生
年
月
１氏
３性
４交
５交
な
名
日
別
付
付
番
年
６変更後の
月
号
日
ふりがな
氏
名
７
汚損または亡失の年月日
８
汚損または亡失の理由（具体的に詳しく記入のこと。）
・申請にあたっては、関東地方整備局ホームページをご確認ください。
・ ①住民票（個人番号（マイナンバー）記載のない個人票、取得原本）、③登記されていないことの
証明書（取得原本）
、⑥講習修了証明書（コピー）
、④返信用封筒（申請者本人あての簡易書留料金
分の切手を貼ったもの）を同封してください。また、講習修了証明書交付後に氏名変更があった場
合には、（本申請が氏名変更の再交付申請でなくとも）氏名変更が確認できる②戸籍の証明書も添
付してください。
・氏名変更では、上記の７、８の記入は不要です。また、お持ちの資格者証を添付してください。
・汚損の場合は、お持ちの資格者証を添付してください。
関東地方整備局;建政部建築安全課
（最終更新 2016-07-19）

Download Report