特定建築物調査員資格者証【再】交付申請書[PDF:47KB]

特定建築物調査員資格者証再交付申請書
私は、特定建築物調査員資格者証の再交付を受けたいので、建築基準法施行規則第6条の20第1
項の規定により、下記の通り再交付を申請します。
平成
関東地方整備局長
年
月
日
殿
〒
申請者住所
氏名
(
署
名
)
記
ふ
り
が
2 生
年
月
1 氏
3 性
4 交
5 交
な
名
日
別
付
付
番
年
6 変 更 後 の
月
号
日
ふりがな
氏
名
7
汚損または亡失の年月日
8
汚損または亡失の理由(具体的に詳しく記入のこと。)
・ 申請にあたっては、関東地方整備局ホームページをご確認ください。
・ ①住民票(個人番号(マイナンバー)記載のない個人票、取得原本)、③登記されていないことの
証明書(取得原本)
、⑥講習修了証明書(コピー)
、④返信用封筒(申請者本人あての簡易書留料金
分の切手を貼ったもの)を同封してください。また、講習修了証明書交付後に氏名変更があった場
合には、(本申請が氏名変更の再交付申請でなくとも)氏名変更が確認できる②戸籍の証明書も添
付してください。
・ 氏名変更では、上記の7、8の記入は不要です。また、お持ちの資格者証を添付してください。
・ 汚損の場合は、お持ちの資格者証を添付してください。
関東地方整備局;建政部建築安全課
(最終更新 2016-07-19)