農業機械化研修抽選申込書

農業機械化研修抽選申込書
鹿児島県立農業大学校における（第 5 回
農業機械士養成
研修）の抽選に申込みます。
28 年
平成
今回を含めて，今まで応募した回数
前回，応募した研修平成 27 年度
第
（ふりがな）（あいら　たろう
氏　名
郵便番号
現　住　所
受　講　日
（ 899-5212
）
姶良市○○町×××
H28.10.3～10.7
本　籍
性　別
生年月日
携帯電話
固定電話
勤務先電話
※備考
受講者の概要　（　）内に○
（ ○ ） ①認定農業者（配偶者も含む）
（
） ②認定新規就農者（配偶者も含む）
（
） ③新規就農者（就農５年以内）
（
） ④上記以外の一般農業者
（
） ⑤農業法人就業者・社員
（法人名：
（
） ⑥集落営農組織等の構成員（組織名：
（
） ⑦農業関係団体等の研修生（団体名：
（
） ⑧農業関係団体等の職員
（所属：
（
） ⑨その他（
農業機械士資格取得状況　鹿児島県　( ○ ）男性
（
）女性
H○○．××．▲▲
090-○○○○-××××
0995-××-△△△△
(
) 機械士技能検定のみ受講
主幹作目名
作物名・畜種名
)
)
)
)
)
1
水稲
位
2
生産牛
位
3
ネギ
位
4
位
普通作物
栽培面積・飼養頭数
600
15
10
未取得農業機械士養成研修
農業機械士応用研修
認定証交付年月日
指導農業機械士養成研修認定番号
※運転免許証の表・裏のコピーを，ここに貼り付けてください。または，別紙で提出してください。
表　面
裏　面
取得済
10 日
2 ）回
（
農業機械士養成研修
6 回
）
姶良　太郎
7月
(単位)
ａ
(単位)
頭
(単位)
ａ
(単位)

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