洞爺湖有珠山×アポイ岳　小学生ジオパーク学習交流　参加申込書
ふりがな
男 学校名
小学校
性別
氏　名
年齢（平成28年９月10日時点での年齢）
住所
女 学年
年
歳 血液型
型
〒
保護者連絡先
電話
-
ＦＡＸ
-
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ふりがな
保護者氏名
アレルギーや持病等、特に留意を要する事項
◆申込書送付先
ＦＡＸ　０１４３－２２－５１７０
メール
[email protected]
郵送
〒０５１－８５８８
室蘭市海岸町１丁目４番１号
胆振総合振興局　地域政策課　行き
◆お問合せ
０１４３－２４－９５６８　（担当：小川）
◆北海道胆振総合振興局地域政策課のホームページにも申込書を掲載しています。
http://www.iburi.pref.hokkaido.lg.jp/ts/tss/sandai/topage.htm
参加申込期限　平成28年８月22日（月）必着

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平成28年夏インターンシップのお知らせ

参 加 申 込 書 FAX送信先：0947-45-6540