☆健康診断書 「１．本人記入欄」記入例☆ 右の太枠内は、 必ず本人が記 入してください。 東 海 大 学 教 職 員 雇 入・採 用 時 健 康 診 断 書 ※記入日現在の年齢を 記入してください。 １．本人記入欄 （記入または○を記入） フリガナ トウカイ ハナコ 氏 名 東海 花子 19 年 月 日生 （ ）歳 94 5 1 22 無 ・ 有 ※病気治療中の場合、病名･治療状況詳細を下へ記入 また、就業制限の内容を含む診断書を必ず添付すること。 現在の 健康状態 身体計測 視 力 尿検査 既往歴 ※有の場合、年齢および病名等を下へ記入 ２歳 小児喘息 無 ・ 有 アトピー性皮膚炎 適宜外用薬を使用し、悪化時に受診 ２．受診先機関記入欄 聴 力 右の受診先機 関記入欄は、 医療機関に記 入を依頼してく ださい。なお、 記入漏れ・未 検査項目があ りますと、再提 出となりますの で、ご注意くだ さい。 生年月日 良好 ・ 普通 ・ 病気治療中 ※該当するもの に○をつけて ください。 病気治療中の 場合は、必ず （ ）内に 病名・治療状 況の詳細を記 入および就業 制限の内容を 含む診断書を 必ず添付して ください。 男 ・ 女 ※有の場合、職種および経験年数を下記へ記入 業務歴 事務職員 ○年○か月 販売員 ○年○か月 （検査結果において｢要精密検査｣の場合は、就業制限の内容を含む診断書を添付のこと） 身長（ ）㎝ 体重（ ）㎏ 胸部レントゲン 右： ． （ ． ） 撮影年月日 年 月 日 左： ． （ ． ） 撮影方法 直接 ・ 間接 右：正・異(1000Hz， db、4000Hz， db) 判定 異常なし ・ 異常あり 左：正・異(1000Hz， db、4000Hz， db) ※異常ありの場合、具体的内容を下へ記入 ※既往歴の有無 に○をつけて ください。 有の場合は、 （ ）内に 発症年齢と病 名を記入して ください。 ※業務暦の有無 に○をつけて ください。 有の場合は、 （ ）内に 履歴書に記載 した職種と経 験年数を記入 してください。 蛋白（ ） ， 糖（ ） 血 圧 ／ mmHg 腹 囲 （ ）㎝ ＲＢＣ ( )万 Ｈb ( ) g/dl ＧＯＴ ( ) U/I 肝機能検査 ＧＰＴ ( ) U/I γ-ＧＴＰ ( ) U/I ＬＤＬ-Ｃ ( ) mg/dl 血中脂質検査 ＨＤＬ-Ｃ ( ) mg/dl 貧血検査 血液 検査 血糖検査 心電図 所見 mm3 内科診察 ＴＧ ( ) mg/dl 総合所見 血糖 ( ) mg/dl HbA1c ( ) 上記の通り診断致します。 所在地 機関名 または ％ 年 月 日 医師名 印 ３．産業医意見記入欄 年 月 日 事業所(校舎)名 産業医氏名 記入不要です 各健康推進室記入欄 右の産業医意 見記入欄およ び各健康推進 室記入欄は、 記入不要です。 印 記入不要です 2016.4 東海大学 ≪注意事項≫ ＊必ず２０１６年５月以降に受診してください（２０１６年４月中の受診では東海大学教職員雇入・採用時 健康診断書として無効となり、再度受診が必要になります）。 ＊医療機関によっては、受診日から診断書発行までに時間を要することがあります。 提出期限に間に合うよう、余裕をもって受診をしてください。 ＊病気治療中の場合、また検査結果において｢要精密検査｣の場合は、就業制限の内容を含む診断書も 添付してください。 ＊記入の際は黒のペンもしくはボールペン（摩擦や温度変化で消えるボールペンは使用不可）の使用を お願いいたします。 ＊訂正が必要の場合は、訂正したい箇所に二重線を引き、その上から履歴書にて使用した朱肉印で捺印し、 余白に加筆をお願いいたします。修正テープ・修正液の使用は不可です。 ＊医療機関での記入終了後、すべての項目に記入漏れがないか確認したうえで提出してください。 もし、受診・記入漏れがあった場合は、医療機関に再度記入を依頼してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![質問への回答（平成28年4月28日更新） [PDFファイル／31KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009592514_1-16d5f34aee259e8e18cb59c78bb8f752-250x500.png)
