平成 2
8年度 第 1回 医療事故調査 ･
支援事業運営委員会
議 事 次 第
平
成
2月
2
日
(
水
)
8年 7
0
13 :30- 15 :30
日本外科学会 会議室
(
世界貿易センター ビル 8
階
)
1理事長挨拶
2議
題
(
1
)医療事故調査制度の現況等について (
資料 1
-5)
(
2) ｢
医療事故報告等に関す る報告書｣一制度開始 6ケ月の動向一について (
資料 6)
(
3) 今後の事業運営について (
資料 7､8)
(
4) その他
(配 布 資 料 )
資料 1
医療事故調査制度の現況報告 (
6月)
資料 2
-1 平成 2
7年度事業報告書
資料 2
2 平成 2
7年度収支決算書
資料 3
平成 2
8年度収支予算書
資料 4
総合調査委員会開催状況
資料 5
再発防止委員会開催状況
資料 6
｢
医療事故報告等 に関す る報告書｣一制度開始 6ケ月の動向一
資料 7
-1 医療法施行規則の一部 を改正す る省令､新 旧対照表
(
平成 2
8年 6月 2
4日厚生労働省令第 1
1
7号)
2 医療法施行規則の一部 を改正する省令の施行について
資料 7
(
平成 2
8年 6月 2
4日厚生労働省医政局長通知)
3 医療法施行規則の一部 を改正する省令の施行に伴 う留意事項等について
資料 7
(
平成 2
8年 6月 2
4日厚生労働省医政局総務課長通知)
資料 7
4 平成 2
8年 6月 2
4日医政局総務課長通知に伴 いセ ンター業務 と して検討すべ き事項
資料 8
参考資料
平成 2
8年度 ｢医療事故調査に係 る知識及び技能に関す る研修｣について (
莱)
7年度第 2回医療事故調査 ･支援事業運営委員会議事録
平成 2
一般社団法人 日本医療安全調査機構
医療事故調査 ･支援事業運営委員会 委員
委
員
有賀 徹
所
昭和大学名誉教授､独立行政法人労働者健康安全機構
飯 田 修平
全 日本病院協会 常任理事､練馬総合病院 院長
今村 定 臣
日本医師会 常任理事
岩瀬 博太郎
上野 道雄
後
信
属
理事長
日本法医学会 理事､千葉大学大学院医学研究院法医学教室 .東京大学大学院医学系研究科法医学
教室 (
兼任)教授
福岡県医師会 副会長､国立病院機構福岡東医療センター 院長
九州大学病院医療安全管理部 教授 .部長､日本医療機能評価機構 理事
岡本 登 美 子
日本助産師会 助産所部会長
河野 龍太郎
自治医科大学 メディカルシュミレーシ ョンセ ンター センター長
自治医科大学医学部医療安全学 教授
鈴木 洋史
瀬古 口 精 良
日本薬剤師会 副会長
日本歯科医師会 常務理事
内藤 善哉
日本病理学会 関東支部長､日本医科大学大学院統御機構診断病理学 教撹
永井 裕之
患者の視点で医療安全を考える連絡協議会 代表
長尾 能雅
名古屋大学医学部附属病院 副院長
医療の箕 .安全管理部 部長
樋 口 範雄
東京大学大学院法学政治学研究科 教授
福井
トシ子
日本看護協会 常任理事
松 原 久裕
日本外科学会 理事､千葉大学大学院医学研究院先端応用外科学 教授
村山 貞之
日本医学放射線学会 理事､琉球大学大学院医学研究科放射線診断治療学講座 教授
矢冨 裕
東京大学大学院医学系研究科臨床病態検査医学 教授
資料
Pr
essRel
ease
平成
28年 7月 8日
医療事故調査制度の現況報告 (
6月)
一般社団法人 日本 医療安全調査機構
l
7
'
報 告 いたします0
医療 事 故 調 査 制 度 の現 況 について､平 成 28年 6月 末 時点 の状 況 をL
1 医療事故報告受付件数
(
累計 285件)
-=
医療事故報告受付件数の推移
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5
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調
2
6
3
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1
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4
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_
_
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二
_
一一｢±3
4
明
絹 開
6月は 34件の報告がありました｡
病院･
診療所別内訳は､病 院からの報告が 34件 ､診療所か
らの報告が o件 でした｡
診療科別の主な内訳は､消化器科が 6件 ､内科が 5件 ､
循環器 内科 ､外科がそれぞれ 4件でした｡
._
調 相
34件
明相
報告件数
.
_‥
_
_
_
_
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-.
累計 2
8
5
件
2 相談件数
相談件数
131件
相談件数の推移
(
累計 1381件)
8
43件(
2
72
%)
でした｡
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E
､
月 月月 月 月月日 月月
n
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.
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D
6月は相談件数が 131件 で､内容 による集計では 158件
(
複数計上)ありました｡｢医療事故報告の判断｣に関する
相談が 27件 (
171%) ｢
手続き｣に関する相談が 27件
(
17.
1%) ､｢
院内調査 ｣に関する相談が 50 件 (
316%)
｢
センター調査 ｣に関する相談が 11件 (
70%) ､その他が
累害
十.1381件
3 医療事故調査報告 (
院内調査結果)件数
1
4件
相調
報告件数
(
累計 92件)
4 センター調査の依頼件数
依頼件数
2件
娼 調 調 明 調 明
6月は医療事故調蛮報告 (
院内調套)が 1
4件ありました｡
院内調査結果報告件数の推移
■1
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1
4
累計 ･
92
件
(
累計 4件)
6月はセンター調査 の依頼が 2件ありました｡
遺族からの依頼が 1件 ､医療機関からの依頼が 1件でした｡
(
照会先)日本医療安全調査機構 (
医療事故調査･
支援センター)
0
3
5
4
01
3
0
2
1 担当 :木村､畑
1
<別添>
1.医療事故報告件数
○病院 ･
診療所別
※<累計期間 ･
平成 27年1
0月∼平成28年6月>
病院
計
診療所
前 月まで
228
6月
34
外科
23
0
内科
251
3
4
整形外科 消化器科 循環器内科 産婦人科
精神科
心席血管外科 脳神経外科
その他
計
前 月まで
42
37
27
1
9
17
1
8
1
3
1
0
ll
9
48
251
6月
4
5
3
6
4
1
1
3
1
1
5
34
北海道
東北
関東信越_東海北陸
近畿
中国四国
九州
計
前 月まで
ll
7
1
06
31
39
1
8
39
25ー
6月
0
3
1
7
3
3
2
6
34
相談件数
医療事故報 告
判断
手続き
内容 による集計 (
複 数計上)
院 内調査 センター調査 再発防止
その他
前 月まで
1
250
32
4
369
336
64
1
6月
1
31
27
27
50
ll
0
3.医療事故調査報告 (
院内調査結果)件数
4.センター調査の依頼件数
医療機 関
遺族
計
前 月まで
2
0
2
6月
1
1
2
累計
3
1
4
計
31
9
1
41
3
43
1
58
資料
平成 27年度
事
業
報
告
書
平成 28年 5月
一般社 団法人
日本 医療安全調査機構
2-1
Ⅰ. 医 療 事 故 調 査 ･支 援 セ ン ター の 申請 等 に 向 けた 事 業 の 実 施
[
平成
2
7年 9月末まで]
医療法 (
昭和 23年法律第 205号)第 6条の 15に規定す る医療事故調査 ･支援セ ン
ター (
以下 ｢
セ ンター｣ とい う｡)指定の申請 にあた り実施 した事業及びセ ンター指
8 に掲げるセ ンターが行 うこととされている調査等業務 (
以下
定か ら同法第 6条の 1
｢
セ ンター業務｣ とい う｡)開始 に至 るまでに実施 した事業について､報告す る｡
1.事業運営に係 る委員会の開催
(1)医療事故調査 .支援事業運営委員会の開催
○ 医療事故調査 ･支援事業運営委員会の設置
平成 27年 8月 3日開催の理事会 において､ ｢
医療事故調査 ･支援事業運営
委員会規程｣の承認 を得て､同 日付で設置 した｡
○ 医療事故調査 ･支援事業運営委員会委員 の委嘱
平成 27年 9月 1
8 日､一般社団法人及び一般財 団法人 に関す る法律第 96
条並びに定款第 40条の規定に基づ く書面決議 によ り､医療界の各方面か らの
推薦者 と学識経験者か ら構成す る 1
9名 の委員 を選任 し､委嘱 した｡
○ 医療事故調査 ･支援事業運営委員会 の開催
平成 27年 9月 28日､第 1回医療事故調査 ･支援事業運営委員会 を､委員
1
9名 中 1
0名 の出席 (8人の欠席委員か らは委任状を受領)の下で開催 し､次
の事項の報告 ･説明を行 った後､今後のセ ンター運営に資す るため､報告 ･
説明に対す る質疑応答 を行 った｡
〔
報告事項〕
･ 平成 27年 8月 1
7 日付で､医療法第 6条の 1
5第 1項の規定に基づ く
｢
医療事故調査 ･支援セ ンター｣の指定を受 けた こと0
･ 平成 27年 9月 1
8日付 けで､ ｢
調査等業務 に関す る規程｣について､
医療法第 6条の 18第 1項の規定に基づ く認可を受けた ことQ
･ 平成 27年 9月 1
8 日付 けで､ ｢
平成 27年度事業計画書｣及び ｢
平成
27年度収支予算書｣について､医療法第 6条の 1
9第 1項の規定に基づ
く認可を受 けたこと｡
〔
説 明事項〕
･ 医療事散調査 ･支援事業運営委員会規程
･ 医療法第 6条の 1
8第 1項の規定に基づ く調査等業務 に関す る規程
･ 医療法第 6条の 1
9第 1項の規定に基づ く平成 27年度事業計画書及び
収支予算書
･ 事務局組織規程
(2)運用マニュアル等の検討
機構職員 によ りセ ンター業務 に関す る次の項 目について､定期的に検討会 を開
催 し､セ ンター業務の運用 に係 る基本的内容 を検討 したD
O 医療事故発生時及び医療事故調査終了時の報告 に関す る手順 について
0第 1項 の規定による ｢
医療事故報告｣の方法､使用す る様
医療法第 6条の 1
式及び記載例並びに第 6条の 11第 4項の規定による ｢
医療事故調査報告｣の方
法､使用す る様式及び記載例 について検討 し､当該検討内容の厚生労働省 との協
議 を経て､制度施行開始時にあわせホームページに掲載 したOまた､医療事故が
発生 した場合 に､医療機 関が本制度 について遺族 に説 明す る際に簡便 に利用でき
る ｢
医療事故調査制度｣に関す る説 明文を作成 し､併せてホームページに掲載 し
たQ
O セ ンター調査受付か ら調査結果報告 に至るまでの手順 について
7第 1項に規定す る ｢
セ ンター調査｣について､その中請
･ 医療法第 6条の 1
方法及び 申請す る際の様式等 を厚生労働省 と協議の うえ作成 し､制度施行開始
時にあわせホームペー ジに掲載 した｡
･ セ ンター調査の実施 に必要な体制 を検討 し､セ ンター調査における調査方針
の検討等を行 う ｢
総合調査委員会｣及び個別事案の専門的調査 を行 う ｢
個別調
査部会｣の設置に関す る規程 を制定 したD
･ なお､制度施行 開始後､ ｢
総合調査委員会｣において､適正かつ確実なセ ン
ター調査 を行 うため､ ｢
セ ンター調査に関す る実施要領｣の具体的内容 を審議
したo
O 医療事故調査の実施 に関す る医療機 関か らの相談体制 について
･ 医療法第 6条の 1
6第 1項第 5号の規定によるセ ンター業務 として､医療機 関
か らの相談にタイム リーに必要な情報 を提供できる体制 を検討 し､ ｢
医療事故
相談専用ダイヤル｣を設置 した｡
･ 相談専用ダイヤル は､相談内容 によ り
① 医療事故制度 に関す る相談､医療事故報告の手続 き､調査依頼 の手続 き
② 医療機 関か らの医療事故報告の判断に関す る相談､緊急 を要す る相談
③ その他の問い合わせ
の 3種類 に案内 され､専門の担 当者が､休 日 ･夜間を含む 3
65日､2
4時間対応
できる体制 を整備 した｡
2.人材育成
(1)医療事故調査制度の実施に向 けた職員研修
○
医療事故調査制 度 の理解 (
制度 の理解 ､相談窓 口業 務 ､医療機 関-の支援等)
を深 めるため､職員研修 を 2回にわた り実施 した｡ その開催 内容 については､
2
次 の とお りで あるC
①
第 1回
(
平成 27年 5月 21
-2
2日)
研修 時間 :2日間 (
計1
0時間)
出席者
:医師 1名 ､調査支援看護 師 1
9名 ､事務職員 9名 計 29名
研修 内容 :
･医療事故調査制度 についての情報共有
･院 内調査の方法 に関す る勉強会
･｢
医療事故調査制度｣ に関す る質問 と回答案 の検討
･院 内調査 の方法 に関す る ｢
質 問や相談｣ の抽 出 と回答案 の検討
②
第 2回
(
平成 27年 9月 1
0-1
1日)
研修 時間 :2日間 (
計1
0時間)
出席者
:医師 2名 ､調査支援看護 師 23名 ､事務職員 9名 計 34名
研修 内容 :
･医療事故調査 ･支援セ ンター につ いての情報共有
･情報セ キュ リテ ィにつ いて
･セ ンター業務 開始- の準備状況の報告
･医療機 関及び遺族 か らの様 々な相談 に対す る対応 (ロール プ レイ)
(2)新人職 員の研修教育
○ 新入職員 (
看護 師)で､医療安全管理者養成研修 の未受講者 (2名) に対 し
て､医療安全 に関す る基礎 的系統的な学習 と医療事故調査 を取 り巻 く状況の理
解 を 目的 として､受講 を支援 した｡ また､一連 の医療事故調査 について座学で
自己学習 を進 め るとともに､実際の医療事故調査 の一部 を経験者 とともに実施
す ることによ り､知識 ･技能の習得 に努 めたO
(3)職 員向けマニュアルの作成
○
相談対応 に関 して
制度 につ いて正 しく説 明で きるよ う､相談 内容 ご とに根拠法等 を整理 した
資料 を作成す る とともに､対応例 を記載 した相談対応 マニ ュアル を作成 し､
回答 内容 の統一化 を図った｡
○ 医療事故報告 の受付 に関 して
We
b｣ と ｢
郵送｣の 2
医療事故報告 を安全 に受 け付 ける方法 について ､ ｢
種類 の方法 を検討 し､それぞれ の手順 をマニュアル化 した｡
○ セ ンター調査 に関 して
セ ンター調査 の受付か らセ ンター調査報告 に至 る手順 を検討 し､手順 をマ
ニ ュアル化 した｡
3.情報 システムの構築
(1)医療事故報告､医療機関調査報告の受付 システムの開発
○ 医療事故報告､医療機 関調査報告 を Webで安全に受け付ける方法 について､
ITコンサル タン トの助言のもと､その体制 を検討 した｡デー タベースの確立
とともに直接入力型の受付 システムを設置す る方向で､今年度の受付 システム
は､当面の安全な運用策 として､ トー クン (
ワンタイムパスワー ド) を利用 し
たア ップ ロー ドシステムを採用 し設置 した｡ また､ネ ッ トワーク上の ウイルス
感染等による情報漏 えいを避 けるため､イ ンターネ ッ ト回線 とは別 に単独での
報告回線 を設置 した｡
(2) 情報管理データベースの準備
○ 医療法第 6条の 16第 1項の規定によ り､収集 した情報の整理及び分析 を行 う
システム構築 に係 る仕様書 を次年度 において作成す るため､今年度 においては､
当面使用す るために作成 したデー タベースを実際に運用す ることによ り､運用
上の問題 点を探 り出 し､システム構築 にあたっての課題 を把握す ることとした｡
○ 相談内容の集計のための記録用紙及びその集計項 目を検討 し､集計表 を作成
した｡
4.支援団体 との連携
平成 27年 8月 29 日か ら 9月 24 日の期間において､
支援団体たる公益社団法人 日本
医師会 と連携 して ｢
医療事故調査制度説 明会｣を､全国 7会場で開催 した｡ (
再掲)
5.広報及び周知
(1)医療事故調査制度説明会の開催
○ 新制度の開始にあた り､医療事故調査制度の周知 を図るため､厚生労働省 と
内容 を協議 し､医療事故調査制度 に関す る説明会 を､平成 27年 8月 29 日か ら
9月 24 日の間で全国 7会場 において､医療機 関に所属す る医師､看護師等の医
療職者及び医療事散調査 に携 わる方並びに医療事故調査制度 について関心を有
す る一般 の方 を対象 とし､次の内容の説明会 を開催 したo
◇
内 容
･｢
医療事故調査制度の説明｣
厚生労働省 医政局総務課
4
医療安全推進室室長
大坪寛子
･｢
医療事故調査等支援団体か ら｣
公益社団法人 日本 医師会 常任理事
･｢
医療事故調査 ･支援セ ンターか ら｣
一般社団法人 日本 医療安全調査機構
今村定臣
常務理事
木村壮介
○ 参加者 については､7会場 における参加者 は全体で 3,452名 であ り､医療機
関関係者 が 3,251名 (
94.2%
)､一般の方が 201名 (
5.8%
)であったo職種別では､
最 も多かったのが看護師 1,026 名 (
29.7
%)､次いで多かったのが医療 関係事務
862名 (
25.0%
)､医師 839名 (
24.3
%)であった｡会場別では､東京会場 493名､
岡山会場 408名､福岡会場 551名 ､宮城会場 248名､北海道会場 204名 ､名古
屋会場 705名 ､大阪会場 843名 であったo
医療事故調査制度説明会 参加者数一覧
参加者数
一般の方
岡山
東京
福岡
名古屋
北海 道
宮城
大阪
8月 29日 8月 3
0日 8月 31日 9月 1
3日 9月 21日 9月 23日 9月 24日
52
20
27
1
3
9
36
44
合計
201
種職 種
内訳) 東 京
岡山
福岡
宮城
北海 道
名古屋
大阪
合計
医師
1
53
1
35
81
74
5
8
1
78
1
60
83
9
歯科医師
2
1
1
4
5
5
1
8
基剤師
1
2
8
26
4
3
27
25
1
05
看護師
1
01
11
3
1
83
7
9
71
2
28
251 1
.0
26
その他の医療者
30
2
4
50
8
1
4
5
8
5
6
2
40
医療 関係事務
11
3
8
4
1
65
63
3
6
1
3
6
265
86
2
弁護士
8
1
0
6
0
8
1
7
1
7
6
6
遺 族 団 体関係者
1
1
2
医師会関係者
1
4
1
0
9
5
9
2
49
その他
5
9
23
3
0
1
5
1
0
47
61
2
45
(職
別
の別
0
0 0 0 0
0 0
(2 ) リー フレッ ト作成
○ 医師､看護 師等の医療職者､医療事故調査 に携 わる方及び一般 の方 を対象に､
｢
医療事故調査制度｣の概要 を周知す るため､厚生労働省 と協議 を重ねて ｢
医
療の安全確保 に向けて｣ と題す る リー フ レッ トを作成 した｡
内容 は､
･｢
医療事故調査制度 とは ?｣
･｢
医療事故調査 の流れ について｣
･｢
医療専政の判断 ･報告 とは ?｣
･｢
医療機 関が行 う院内調査 とは ?｣
･｢
医療事故調査等支援団体による支援 とは ?｣
･｢
院内調査結果の説明 ･報告 とは ?｣
･｢
セ ンター調査 とは ?｣
･｢
再発防止 に関す る普及啓発 とは ?｣
･｢
医療事故調査 ･支援セ ンターの業務｣
で構成 し､形状は､A4サイズ両観音開き とし､図を用いて全体的にや さしい印
象 となるよ う配慮 した｡
(3) ホームペー ジの リニューアル
○ ホームページのコンテ ンツについて
平成 27年 9月末に当機構 ホームページを リニューアル して新制度 に対応
す るよ うに した｡内容 は厚生労働省 と協議 の上､大項 目を ｢当機構 について｣､
｢
医療事故調査制度 について｣､ ｢
調査等業務 について｣の 3項 目としたo
具体的な内容 としては､機構の新組織体制､医療事故調査制度 の概要､具体
的な報告の方法､調査 の依頼方法等を掲載 し､医療事故が発生 した際に報告
す る様式お よびその記載例 ､W
e
bまたは郵送で事故報告 を行 う際の手順 ､PDF
化 した リーフ レッ トの掲載､簡易説明書等､医療機 関や遺族が利用 しやすい
サイ トとなるよ う工夫 を した｡また､ トップページには医療事故調査制度 の
説明会の録画内容 を掲載 し､制度に関す る理解 が得 られ るよ うに した｡
6.事務所移転
○ セ ンター指定の申請 にあた り､平成 27年 8月 3日開催 の理事会において､新た
な情報システムの構築 によるセキュ リテ ィの確保及びサーバー室の設置や会議室
の確保等の面で､現在 の事務所では狭隈であるため､全 国各地か らのアクセス利
便性､面積､賃借料､敷金､仲介手数料等を総合的に勘案 し､ ｢
世界貿易セ ンタ
ー ビルデ ィング｣に移転す ることについて承認 を得た｡
･ 賃貸借契約
平成 27年 8月 26日
･ 室内関連工事及び備 品等環境整備等
平成 27年 9月 1日∼ 9月 25日
平成 27年 9月 26日
引っ越 し作業
執務開始
平成 27年 10月 1日
移転登記
平成 27年 1
0月 1日
7.機器及び備品等の整備
○ セ ンター業務 を行 うにあた り､必要な情報セキュ リテ ィレベル を確保できるパ
ソコン及び回線等 を整備 した｡
○ 医療機 関か らの医療事故調査報告書等の詳細情報 を入力及び管理す るため､特
(2)相談件数
0
6か月の相談件数は 1
,01
2件で､内容によ
る集計では 1
,1
48件であったD ｢
医療事故報
告の判断｣に関す る相談が 2
6
7件 (
2
3
.
3
%)､
｢
手続 き｣に関す る相談が 2
9
8件 (
2
6
.
0
%)､
｢
院内調査｣ に関す る相談が 2
7
3件 (
2
3
.
8
%)､
｢
セ ンター調査｣に関す る相談が 5
3件 (
4.
6
%)
｢
再発防止｣ に関す る相談が 1件 (
0.1
%)､
その他が 2
5
6件 (
2
2
.
3
%)であったO (
図 1)
(
図 1)
相談内容の内訳
(3)調査報告件数 (
院内調査結果報告)
○ 院内調査が終了 し調査結果報告書が提 出されたのは､187件 中 49件であった｡
(4) セ ンター調査依頼件数
○ 医療法第 6条の 17に規定す る調査 (
以下､ ｢
セ ンター調査｣とい う｡)の依
頼は 2件であった｡
7年 11月 13日､厚生労働省 において
※医療事故調査制度 の現況 については､平成 2
1
0月分の状況についての記者会見 を行い､以後､月単位 の状況 を翌月にプ レス リ
リース として広報 している｡
2.事業実施に係る委員会等の設置等
(1)医療事故調査 ･支援事業運営委員会
○ 平成 2
8年 3月 8日､平成 27年度第 2回医療事故調査 ･支援事業運営委員会
を､委員 1
9名 中 1
3名 の出席 (4人の欠席委員か らは委任状 を受領)の下で開催
し､医療事故調査制度の現況 として次の報告 を行 った後､今後の事業運営につ
いて協議 した｡
･ 2月迄の医療事故調査制度 に係 る現況
･ 総合調査委員会の開催状況
･ 再発防止委員会の開催状況
･ セ ンター職員対象の研修 (
平成 2
7年度 トレーニングセ ミナー)の開催状況
･ 公益社団法人 日本 医師会に委託 した､医療事故調査制度 に関す る支援団体
職員及び医療機 関職員対象 の研修 の開催状況
･ 平成 2
8年度事業計画書 (
秦)
定職員 の入室に限定 した専用 スペ ース (
機密室 :入退室セキュ リテ ィ装置付)を整
備 したo
O 情報漏 えいの防止策 として､事務室入 口に入退室セキュ リテ ィ装置 を整備す る
とともに､事務室内に 5台の監視カメラを整備 したD
O 医療機 関か らの相談 に 24時間対応 できるよ う､医療事故相談専用 の電話回線 を
整備 したo
O セ ンター業務 を実施 してい く上で必要 な､各種委員会や部会等の円滑な開催 を
図るため､事務室内に会議室 を整備 したD
O その他､鍵付書類保管庫､会議重用机等､事業遂行 に必要な備 品等 を整備 した｡
Ⅱ.医療事故調査 ･
支援センター としての事業の実施
[
平成 2
7年 1
0月以降]
セ ンター業務開始後に実施 した事業について､報告す る｡
1.医療事故調査制度の現況について (
平成 27年 10月 1日∼平成 28年 3月 31日)
(1)医療事故報告受付件数
○ 平成 27年
10月 1 日か ら平成 28年 3月 31 日の 6か月の報告件数 は､ 187件
であった｡ 医療機 関の内訳は､病院か らの報告が 168件､診療所が 19件 であ
った｡診療科別で主なものは､内科､外科が各 29件､整形外科が 20件 ､産婦
人科が 14件であった｡ (
表 1､表 2)
(
表1
)
月別の報告件数
1
0月
1
1月
1
2月
1月
2月
3月
合計
(
表 2)診療科別の報告件数
診療耕 内科
外科
整形
外科
産婦
人科
精神科 循環器 消化器 心臓血 脳神経 泌尿器 その他
内科
料 管外科 外科
料
(2)総合調査委員会及び個別調査部会
○ 総合調査委員会及び個別調査部会 の設置
総合調査委員会設置規程｣及 び
平成 27年 8月 3 日開催 の理事会 において､ ｢
｢
個別調査部会設置規程 ｣の承認 を得 た ことに よ り､同 日付 で設置 したD
O 総合調査委員会委員 の委嘱
平成 27年 11月 9日開催 の理事会 において､医療界 の各方面か らの推薦者
8名 の委員 に係 る選任決議 を経 て､委嘱 したo
と学識経験者 か ら構成す る 1
O 総合調査委員会 の開催
･ 平成 2
8年 1月 28日､第 1回総合調査委員会 を､委員 1
8名 中 1
7名 の出
席 の下で開催 し､セ ンターの現況報告 を行 った後 ､ ｢
セ ンター調査 に関す
る実施要領 (
秦)｣の検討等 を行 った｡
8年 3月 2
4日､第 2回総合調査委員会 を､委員 1
8名 中 1
5名 の出
･ 平成 2
席 の下で開催 し､第 1回委員会 に引き続 き ｢
セ ンター調査 に関す る実施要
領(
秦)｣ の検討等 を行 った｡
(3)再発 防止委員会及 び専門分析部会
○ 再発 防止委員会及び専 門分析部会 の設置
再発防止委員会設置規程｣及
平成 27年 8月 3 日開催 の理事会 において､ ｢
び ｢
専 門分析部会設置規程｣の承認 を得 た ことによ り､同 日付 で設置 したo
O 再発 防止委員会委員 の委嘱
7年 11月 9日開催 の理事会 において､医療界の各方面か らの推薦者
平成 2
と学識経験者 か ら構成す る 20名 の委員 に係 る選任決議 を経 て､委嘱 したo
O 再発 防止委員会 の開催
8年 2月 3日､第 1回再発 防止委員会 を､委員 20名 中 1
8名 の出席 の
平成 2
下で開催 し､セ ンター の現況報告 を行 った後 ､ ｢
再発防止 の検討及 び普及啓
発 に関す る実施要領 (
莱)｣の検討等 を行 った｡
3.事 業 を実施す るための組織体制等の整備
(1)医療事故調査 ･支援事業部 の設置
○
セ ンター指定 の 申請 にあた り､平成 27年 8月 3 日開催 の理事会 において､新
7年 1
0月 1日施行)を制 定 して､セ ンター業務 を分
たな事務局組織規程 (
平成 2
掌 し､次の 5班 で構成す る ｢
医療事故調査 ･支援事業部｣を 1
0月 1日に設置 し
た｡
･ 業務 の運営 に関す る企画 ･立案､各班 の総合調整及び部 の管理 ･運営 に関
す ることを行 う ｢
企画 ･調整班｣
9
･ 医療機 関の医療事故の判断及び医療事故調査に関す る相談に応 じるととも
に､医療事故発生及び医療事故調査結果の報告 について受付等 を行 う ｢
受付
班｣
･ セ ンター調査 に係 る業務 を行 う ｢
調査班｣
･ 院内事散調査結果の報告書によ り収集 した情報の整理 ･分析 を行い､その
結果 について医療機 関-報告を行 うとともに､医療事故の再発防止 に関す る
普及啓発 に係 る業務 を行 う ｢
分析班｣
･ 医療事故調査 に従事す る者 に対 し､医療事故調査 に係 る知識及び技能 に関
す る研修 の企画立案及び実施 を行 うこととし､対象者別の研修 に係 る業務 を
行う ｢
研修班｣
(2)常勤理事の充実
○ 平成 27年 8月 3日開催の理事会及び社員総会において､セ ンター業務 を適切
かつ確実に実施 してい くため､常勤理事をこれ までの 1名体制 (
専務理事)か ら
2名体制 (
専務理事及び常務理事)に拡充 し､当該業務 は専務理事が分担執行す
るべ く定款 を改正 し､組織体制の充実 を図ったo
(3)調査支援医及び統括調査支援医の委嘱
○ セ ンター業務 の全国に亘 る適切かつ確実な運営を図るため､セ ンター調査に
際 しての専門的な支援 と助言を職務 とす る医師を ｢
調査支援 医｣ として各地域
ブ ロック内に委嘱す るとともに､調査支援医を統括す る ｢
統括調査支援 医｣ を
当該各ブ ロック内に委嘱 し､体制整備 を図ったo
･ 調 査 支 援 医(
51名)
･ 統括調査支援 医 (9名)
(4)相談体制 (
夜間､休 日等含む)の整備
○ 医療事故調査制度が開始 された平成 27年 1
0月 1日よ り､ ｢
医療事故相談専
用 ダイヤル｣を設 け､医療機 関等か らの相談に､365日 ･24時間体制で電話相
談に応 じる体制 を整備 した｡相談業務 の習熟度 を踏 まえた勤務体制 とし､相談
対応の均一化 に努 めた｡
○ 対応時間は平 目8時∼20時 とし､制度開始の 1
0月については相談が集 中す
ることを想定 して､同時に 20件 の相談電話があっても対応可能な人員体制 を配
備 した｡制度開始 1ケ月後か らはその実績 を踏まえ､受付班職員 を中心に対応
しているDまた､上記以外の夜間 ･休 日の時間帯については､ 2名体制で携帯
電話 によ り対応 しているo
(5)センター合議による相談体制の構築
○ 医療事故の判 断に関 し､医療機 関か ら具体的事例 をもって相談があった場合
1
0
の対応 として､セ ンター内で複数 の医療従事者 (
セ ンター医師 1名 ､セ ンター
外 の協力医師複数名 ､調査支援看護 師 2- 3名) による合議 を行い､ もって､
その結果 を医師か ら当該 医療機 関-助言す る体制 を構築 した｡
(6)学会等 との協力体制の構築
○ 協力学会説 明会の開催
･ 平成 27年 12月 24日､医療事故調査制度の周知 とセ ンター調査についての
理解 ･協力 を得 るため､メルバ/
レク東京 において ､38学会の参加 を得て､説
明会 を開催 した｡説明会では､セ ンター調査にお ける各学会等か らの協力内
容 とその体制整備 のための手続 きについて説明す るとともに､セ ンター調査
にお ける個別事例の調査の際に､専門性 を有 した調査委員 を学会等か ら推薦
していただ く協力体制 を構築 したo
O 協力学会 との覚書締結
･｢
医療事故調査 ･支援セ ンターが行 う業務 に係 る医療系学会の協力に関す る
覚書｣を 57の学会及び医療系団体 と締結 し､セ ンター調査の際の調査 ･検証
に係 る協力関係 を明文化 した｡
≪協 力学会､団体一覧≫
9学会
【日本医学会基本領域学会】1
日本内科学会
日本外科学会
日本医学放射線学会
日本病理学会
日本小児科学会
日本法医学会
日本皮膚科学会
日本精神神経学会
E
l
本整形外科学会
日本産科婦人科学会
日本眼科学会
日本泌尿罪科学会
日本脳神経外科学会
日本麻酔科学会
日本臨床検査医学会
日本救急医学会
日本耳鼻咽喉科学会
日本形成外科学会
日本 リハ ビリテーシ ョン医学会
【
内科サブスペ シャリテ ィ】1
4学会
日本血液学会
日本内分泌学会
日本ア レルギー学会
日本呼吸器学会
日本糖尿病学会
日本腎臓学会
日本消化器病学会
日本感染症学会
日本循環器学会
日本神経学会
日本 リウマチ学会
日本老年医学会
日本肝臓学会
日本透析医学会
【
外科サブスペシャ リテ ィ】 6学会
日本胸部外科学会
日本消化器外科学全
日本心臓血管外科学会
日本小児外科学会
日本呼吸器外科学会
日本集 中治療医学会
【
歯科 】 1学会
日本歯科医学会
【
薬剤 】 1学会
日本医療薬学会
ll
【
看護系1 1協議会
1
2学会
日本看護系学会協議会
日本助産学会
日本精神保健看護学会
日本看護科学学会
日本看護診断学会
日本看護管理学会
日本在宅ケア学会
日本がん看護学会 高知女子大学看護学全
日本手術看護学全
日本看護技術学会
日本腎不全看護学全
日本糖尿病教育 ･看護学会
【
医療関係 団体】 3組織
日本診療放射線技師全
日本臨床工学技士会
医療の質 ･安全学会
(7)情報 の管理体制の確保
○ 環境面における整備
･ セ ンター業務 を行 うにあた り､必要な情報セキュ リティレベル を確保 で
きるパ ソコン及び回線等 を整備 した｡ (
再掲 :9月実施)
･ 医療機 関か らの医療事故調査報告書等の詳細情報 を入力及び管理す るた
め､特定職員の入室に限定 した専用スペース (
機密室 :
入退室セキュ リテ ィ
装置付)を整備 した｡ (
再掲 :9月実施)
･ 情報源 えいの防止策 として､事務室入 口に入退室セキュ リテ ィ装置 を整
備す るとともに､事務室内に 5台の監視カメラを整備 した｡ (
再掲 :9月
実施)
･ 電子的データについて､運用 の取 り決め (
保管場所や保管方法の決定､
定期的なパ スワー ドの変更､印刷制限等)を行 うとともに､更新プ ログラ
ムのア ップデー ト､サーバー室内の温度 を測定 し､安定 した機器 の動作の
確保等､安全なデータ管理 を実施 した｡
･ 紙デー タについて､保管年限 ･保管場所 の決定､施錠管理及び鍵管理 の
運用体制 を整備 した｡
○ 秘密の保持等 に関す る規程 の整備等
･ 医療法第 6条の 1
7に掲 げる ｢
調査等業務 に関 して知 り得た秘密 の漏 えい
禁止｣ に対応す るため､秘密 の保持等に関す る規程 として､次の規程等 を
整備 し､全職員 か ら ｢
情報管理及び守秘義務 に関す る誓約書｣を毎年度提
出させ るな ど､職員-の周知徹底 を図った｡
i 情報管理及び守秘義務 に関す る規程 (
毎年度誓約書提出)
正 情報セキュ リテ ィー基本方針
i
i
i 情報セ キュ リティーポ リシー
Ⅳ 個人情報保護規程
Ⅴ 個人情報保護方針
0日､ IT コンサル
･ また､セ ンター業務 の開始 にあた り､平成 27年 9月 1
タン トを講師に招 き､全職員が情報セ キュ リティに関す る研修 を受講 したO-
1
2
4. 医療事故調査に係 る知識及び技能に関す る研修の企画及び立案
(1)機構職員向け
○ 平成 28年 2月 20 日､TKP品川 カンファレンスセ ンターにおいて､セ ンタ
ーの業務 (
制度 の理解 ､相談窓 口業務､医療機 関-の支援等) を行 う職員等に
対 し､セ ンターの現状の情報共有並びにセ ンター調査の概要及び課題 の共有 を
目的 として､ トレーニングセ ミナー (
研修)を実施 したo なお､参加者及びセ
ミナー内容は次の とお りである｡
1
7名)
･参加者 :統括調査支援 医 (7名)､ 調査支援 医 (
調査支援看護師等 (
33名)､その他 (6名)
計 63名
･セ ミナー内容 :第 1部
第 2部
医療事故調査 ･支援セ ンターの現状報告
セ ンター調査の実施 に向けて (
講演)
1 医療事故調査結果の点検ポイ ン ト
2 セ ンター調査報告書の作成 の手引き
3 法律家の視点か ら
グループワー ク)
第 3部 セ ンター調査の進 め方 (
(2)医療機関職員及び支援国体職員向け研修
○ 厚生労働省 と協議の うえ､医療法第 6条 の 22の規定に基づき､ ｢
医療事故調
査制度に関す る医療機 関職員 に対す る研修会｣及び ｢
医療事故調査制度 に関す
る支援団体職員 に対す る研修会｣の実施 を､公益社団法人 日本 医師会に業務委
託す ることとし､平成 27年 11月 27 日委託契約 を締結 した0
○ 研修内容は､ ｢
医療事故調査制度 の概略 ･考 え方｣及び ｢
院内事故調査の具
体的方法 (
相談対応､初期対応､聞き取 り､論点整理等 )｣で構成 し､それぞれ
の研修会-の職種別参加者 の状況は､次の とお りであるO
◇ 医療事故調査制度に関する医療機関職員に対する研修会
崇
医師
歯科医師
薬剤師
診療放射線技師
臨床検査技師
臨床工学技士
看蔑師
事務職
その他
(
単位 ･
人)
28.
2.1 28.2.3 28.2.8 28.2.29 28.3.4 28.3.1
0 28.3.1
4
開催 東 開催
仙 開催
台 福 開催
岡 札 開催
幌 大 開催
阪 名古屋
京 岡 開催
山 合計
1
9
63
1
9
89
45
97
45
377
1
2
1
3
1
8
4
5
2
1
7
8
1
3
5
54
5
2
9
2
7
2
27
1
1
5
2
7
3
1
9
1
2
2
4
1
10
2
22
38
1
70
61
1
96
64
1
38
74
7
41
31
11
2
63
139
39
99
45
528
4
1
9
8
1
4
5
1
2
9
71
0 0
0
0
1
3
◇ 医療事故調査制度に関する支援団体職員に対する研修会
別
開
催
(
単位 :人)
職種
場所 28.
東
京
東
京
1
.1
6
-1
開催
728.
3.
2-3
開催
47
39
医師.
歯科医師
2
薬剤師
1
2
診療放射線技師
1
臨床検査技師
1
看護師
29
29
事務職
29
4
その他
5
30
合計
0
0
0
86
2
3
1
1
5
8
33
25
5.相談 N報告 システムの整備
○ 医療牡第 6条の 16第 1項の規定によ り､収集 した情報の整理及び分析 を行 うシ
ステム構築 に係 る仕様書 を次年度 において作成す るため､今年度においては､当
面使用す るために作成 したデータベ ースを実際に運用す ることによ り､運用上の
問題点を探 り出 し､システム構築にあたっての課題 を把握 した0 (
再掲)
6. 支援団体 との協力
○ セ ンター調査においては､専門性の高い調査の実施が求め られているため､
支援団体た る次の学会等 と協力体制 を構築 し､セ ンター調査 における個別事案
の調査の際に､専門性 を有 した調査委員 を学会等か ら推薦 していただ く協力体
制 を構築 した｡ (
再掲)
40学会
･ 医学会系
･ 薬学系
1学会
･ 日本看護 系学会協議会系
1協議 会
1
2学会
･ 医療関係 団体
3組織
○ 平成 28年 2月 17日､公益社団法人 日本 医師会主催 の ｢
医療事故調査制度支
援団体に関す る打ち合わせ｣に当機構専務理事が出席 し､意見交換 を行 った｡
○ 支援団体たる次の団体等が主催す る医療事故調査制度に関す る講習会等の講
師招碑 に応 じるな ど､協力 に努めた｡
3団体
･ 職能団体
2団体
･ 病院団体
1
4
5医療機 関
･ 病院事業者傘 下の医療機 関
･ 学術 団体
1学会
7.広報及び周知
(1)研修会 ､講習会への講師派遣
○
主催者 団体等 か らの招碑 に応 じて､医療事故調査制度 に係 る講習会や研修
会等 の講師 として機構職員 を派遣 し､次 の とお り制度 の広報及 び周知 に努 め
た｡
注)参加者数は概数であるC
(2) リー フ レッ トの配布
○ 次の とお りリー フ レッ トを配布 して､医療事故調査制度 の広報及び周知 に努
めた｡
注)
*｢病院事業者｣ とは (独)国立病院機
構等の独 立行政法人及び公的病院等
の事業者である.
｢
行政機 関J とは､厚生労働省､地
方厚生局､都道府 県である｡
*
(3)ホームページの活用
○
0月 のホームペー ジのア クセ ス数 は 1
91
,043件 で
制度 開始月で ある平成 27年 1
あ り､その後 は､約 100,000件/
月で経過 してい るO また､平成 27年 1
0月か ら
平成 28年 3月 までの間のファイル ダ ウンロー ドについては､毎月の医療事故調
2,807件 ､簡易説 明書(
医療事故調査制度
査制度 の現況報告 のプ レス リリースが 1
の概要/
医療事故調査制度 にお ける ｢
医療事故｣に関連 す る法令 ･通知 について)
が 9,792件及び リー フ レッ トが 3,355 件 であったo
1
5
10月
11月
E
d
1
2月
1月
簡 易 説 明番
田璽四】リー フ レッ ト
2月
⊂コ
プ レス リリー ス
.
ア クセ ス数
3月
8.職 員の体制整備
平成 28年 3月 31日現在 にお ける職員体制 は､次 の とお りである0
人 数
1
0
名
雇用形態
正職員
嘱託職員
看護師
25
名
事
11
名
正職員
非常勤職員
正職員
非常勤職員
職
医
種
師
務
人
数
2
名
8
名
1
6
名
9名
8
名
1
名
9.機器及び備 品等の整備
○ 総合調査委員会及び個別調査部会並び に再発 防止委員会及び専 門分析部会等 の
会議 に使用す るた めの回線及び機器 を整備 した｡
○ その他 ､事業遂行 に必要 な備 品等 を整備 した｡
1
6
Ⅲ. 当機横の組織運営等に係 る事業の実施
1
社員総会の開催
(1)臨時社員総会
○ 平成 27年 4月 28日､臨時社員総会 を社員総数 65組織 中､26組織の出席 (
33
組織 か らは委任状 を受領)の下で開催 し､次の議題が付議 され､承認 されたo
〔
審議事項〕
･定款 の変更について (
代表理事､副代表理事の名称変更等)
･役員報酬規則の改正について (
謝金 の名称 を報酬等に変更等)
･医療安全分担金の見直 しについて
〔
報告事項〕
･受付事例等の現況 について
･平成 26年度決算見込 について
･理事会 (
平成 27年 3月 25日開催)決議事項について
(2)定時社員総会
○ 平成 27年 8月 3日､定時社員総会 を社員総数 65組織 中､31組織 の出席 (
26
組織か らは委任状 を受領)の下で開催 し､次の議題が付議 され､承認 された｡
〔
審議事項〕
･平成 26年度決算報告書 (
秦)について
･定款の変更について (
常勤理事 としての常務理事の新設等)
･役員改選期 に伴 う理事､監事の選任 について
･役員報酬規則 の改正について (
常務理事新設 に伴 う変更等)
〔
報告事項〕
･平成 26年度の事業報告 と当機構 の現況 について
･医療事故調査 ･支援セ ンター業務 を実施す る際に必要な厚生労働大臣の認
可事項について
･事務所移転 について
2. 理事会等の開催
(1)第 1回理事会
○ 平成 27年 6月 22日､第 1回理事会 を理事 13名 中､7名の出席の下で開催 し､
次の議題 が付議 され､承認 されたO
〔
審議事項〕
･医療事散調査 ･支援セ ンター業務 に係 る組織体制等の見直 しについて
1
7
･定款の変更について (
専務理事､常任理事の職務権限規程の明記等)
･医療専政調査 ･支援セ ンターの指定に係 る申請書 (
莱)について
･平成 26年度決算報告書 (
莱)について
･理事の改選 について
〔
報告事項〕
･受付事例 について
･モデル事業総括冊子の刊行 について
(2)第 2回理事会
○ 平成 27年 8月 3日､第 2回理事会 を理事 1
3名 中､8名 の出席 の下で開催 し､
次の議題 が付議 され､承認 された｡
〔
審議事項〕
･定款 の変更について (
常勤理事 としての常務理事の新設等)
･役員改選時期 に伴 う理事 ･監事の選任 について
･役員報酬規則 の改正について (
常務理事新設 に伴 う変更等)
･新制度 に伴 う組織及び事務局組織規程 の改廃 について
･医療事故調査 ･支援セ ンターの指定に係 る申請書について
･医療事故調査 ･支援セ ンター業務 を実施す る際に必要な厚生労働大臣の認
可事項 について
･事務所 の移転先 について
･定時社員総会の招集 について
〔
報告事項〕
･平成 26年度の事業報告 と当機構の現況 について
(3)臨時理事会
○ 平成 27年 8月 3 日､臨時理事会 を理事 14名 中､ 9名 の出席 の下で開催 し､
次の議題が付議 され､承認 されたO
〔
審議事項〕
･役付理事 の選任 について (
理事長､副理事長､専務理事､常務理事等)
(4)書面決議
○ 平成 27年 9月 18 日､
一般社団法人及び一般財 団法人 に関す る法律第 96条並
びに定款第 40条の規定に基づ く書面決議 によ り､次の議題 を付議 し､決議 があ
ったもの とみな された｡
〔
書面決議事項〕
･調査等業務 に関す る規程､平成 27年度事業計画書､平成 27年度収支予算
書及び事務局組織規程 の変更について
･医療事故調査 ･支援事業運営委員会の委員 の選任 について
1
8
(5)第 3回理事会
○ 平成 27年 11月 9日､第 3回理事会 を理事 14名 中､12名 の出席 の下で開催
し､次の議題 が付議 され ､承認 され たO
〔
審議事項〕
･平成 28年度予算 につ いて
･総合調査委員会､再発 防止委員会委員 の選任 について
･規程 の制 定につ いて
〔
報告事項〕
･1
0月 1日以降にお ける相談件数等 につ いて
･理事長専決 の規程 の制 定 につ いて
(6)書面決議
○
平成 28年 3月 1
0日､
一般社 団法人及び一般財 団法人 に関す る法律第 96条並
び に定款第 40条の規定 に基づ く書面決議 によ り､次の議題 を付議 し､決議 が あ
った もの とみ な された｡
〔
書面決議事項〕
･公益認定 に係 る協議 を留保 し､ 申請 を一時取 り下げるこ とについて
(7)業務執行理事会
○ 平成 28年 3月 24日､第 1回業務執行理事会 を業務執行理事等 9名 中､ 6名
の出席 の下で開催 し､次 の議題 が付議 され､承認 された｡
〔
審議事項〕
秦)
及 び収支予算書 (
莱)につ いて
･平成 28年度事業計画書 (
･社員新規加入 の承認 につ いて
･定時社員総会 の招集 につ いて
･医療安全分担金規則 の改正案等 について
･厚労科研費研 究-の情報提供 につ いて
〔
報告事項〕
･第 2回医療事故調査 ･支援事業運営委員会の開催状況 につ いて
･総合調査委員会 の開催状況 につ いて
･再発防止委員会 の開催状況 について
･トレーニ ングセ ミナ ー及び 日本 医師会- の業務委託 の研修 の開催状況 につ
いて
(8)第 4回理事会
○ 平成 28年 3月 29 日､第 4回理事会 を理事 1
4名 中､11名 の出席 の下で開催
し､次の議題 が付議 され ､承認 され た｡
1
9
〔
審議事項〕
･平成 28年度事業計画書 (
秦)及び収支予算書 (
秦)について
･医療安全分担金規則 の改正案等 について
･社員新規加入の承薫
別こついて
･定時社員総会の招集 について
〔
報告事項〕
･第 2回医療事故調査 ･支援事業運営委員会の開催状況について
･総合調査委員会の開催状況 について
･再発防止委員会の開催状況 について
･トレーニングセ ミナー及び 日本医師会-の業務委託の研修 の開催状況につ
いて
･厚労科研費研究-の情報提供 について
3. 診療行為に関連 した死亡の調査分析モデル事業 (
前年度か らの継続事例等)
(1)運営委員会の開催
○ 平成 27年 4月 22 日､平成 27年度第 1回運営委員会 を委員 20名 中､13名 (
地
域代表者 を含む)の出席 の下で開催 し､次の議題が付議 され､承認 されたO
〔
審議事項〕
･モデル事業の総括 について
新制度の移行等)について
･平成 27年度事業計画 (
〔
報告事項〕
･受付事例等の現況について
･平成 26年度決算見込みについて
･定款の変更について
※ 上記運営委員会については､ 8月 1
7 日付で ｢
医療事故調査 ･支援セ ンター｣の
指定を受 けた ことか ら､同 日付で廃止 した｡
(2)モデル事業の実施 (
前年度か らの継続事例等)
○ 平成 27年度において､前年度か らの継続事例等の 23事例 について､調査又
は調査支援の実施 を したD詳細 については､以下の とお りであるo
◇従来型 :平成 25年度又は平成 26年度 に受付 けて､調査が平成 27年度 に
引き継 がれた 7事例 について､評価結果報告書 を交付 した｡
◇協働型 :平成 26年後に受付 けて､平成 27年度 に調査が引き継 がれた 1
2
事例 について､協働調査 を実施 し､中央審査報告書を交付 したO
20
◇支援型 :平成 27年度 に支援型 として既 に受付 けていた 4事例について､
院内調査の支援 を､調査結果の説 明に至 るまで実施 した｡
【
参考 調査方法の頬型】
◇従来型 (
第三者型)について
すべての医療機 関を対象 とし､機構解剖協力施設で第三者 (
法医 ･病理医 .臨床医)による解
剖 (
可能であれば死亡時画像診断も活用す る)を行い､機構が委嘱 した第三者のみの委員構成に
よる ｢
地域評価委員会｣で評価す る方括｡
◇協働型について
申請要件 を満た した医療機関を対象 とし､申請 した医療機 関が適切な院内調査を行 うために､
機構 は､公正性 を担保 し調査を支援する｡機構は､申請医療機 関で解剖調査 を行 うにあた り､外
部委員 (
解剖立会医)を派遣す るQまた､申請医療機関の内部委員 と機構が派遣 した外部委員に
よ り構成 され る ｢
協働調査委員会｣で評価 を行い､その報告書を機構 ｢
中央審査重点会｣で検証
す る方法C
◇支援型について
｢
医療事故調査制度｣の施行に伴い､移行段階において院内調査を支援する方法｡
『支援型』の特徴は､以下の 4点について､申請医療機関の希望す る事項を支壌す ること｡
･解剖実施の際に解剖立会医を派遣又は解剖施設 を紹介
･院内調査委員会における外部委員の紹介
･医療機関が主体的に行 う院内調査についての医療安全担当者の助言
･機構常設の ｢
中央審査委員会｣による､院内調査報告香 (
秦)の審査 ･講評
(3) 診療行為に関連 した死亡の調査分析モデル事業の総括
平成 1
7年か ら日本内科学会が主体 として開始 された､｢
診療行為 に関連 した死
亡の調査分析モデル事業｣は､平成 22年 4月に一般社 団法人 日本医療安全調査機
構 に継承 された｡平成 22年以降の事業総括 と新制度 に向けての提言 を､平成 27
年 4月に冊子 として取 りま とめた｡
(4) 旧ホームページの公開 ･存続
旧ホームページ (
診療行為 に関連 した死亡の調査分析モデル事業)には､モデ
ル事業によ り得 られた医療界に還元すべ き情報が多 く掲載 されているため､今後
も活用いただ くことをね らい として､当分の間､公 開を存続す ることとした｡
(5) 警鐘事例の発信
医療安全-の還元 として､評価が終了 した事例 において､特 に医療の現場に情
報提供す る意義が大きい と考え られ る重要な事例 を ｢
警鐘事例｣ として発信 して
お り､平成 27年 8月にN o.7胸骨骨髄穿刺検査時の大血管損傷の リスク 【
症例
報告】を発信 したD
21
資料
平成 27年度
収
支
決
算
書
平成 28年 5月
一般社 団法人
日本 医療安全調査機構
2-2
収支決算書
平成 27年 4月 1日か ら平成 28年 3月 31日まで
科
目
補助対象事業
法人会計
合
計
科
目
補助対象事業
法人会計
0
Ⅰ 一般正味財産の部
1.経常増減の部
(
1
)
経常収益
受取会費
受取医療安全分担金
0
0
8.
4
0
0
.
0
0
0
6
0
.
8
8
5
.
0
0
0
8
.
4
0
0
.
0
0
0
6
0
.
8
8
5
.
0
0
0
4
0.
0
0
0
2
.
9
5
9
.
4
5
0
5
2.
4
8
5
.
0
0
0
0
0
5
2.
4
8
5
.
0
0
0
4
0.
0
0
0
2
,
9
5
94
5
0
3
0
4.
1
1
9
,
0
0
0
3
0
4.
1
1
9
,
0
0
0
0
0
3
0
4.
1
1
9
,
0
0
0
1
.
0
0
0
.
0
0
0
1
,
0
0
0
.
0
0
0
1
.
0
0
0
.
0
0
0
1
.
0
0
0
.
0
0
0
3
2.
2
7
3
5
4
05
9
6
6
2
_
4
2
55
9
6
2
,
9
1
94
5
0
3
2.
2
7
3
5
4
05
9
6
3
6
9
_
5
0
40
4
6
事業収益
受取会費計
セ
受取助成金
ンター調査受取負担金
事業収益計
雑収益
受取寄付金計
受取補助金等
受取寄付金
受取補助金等計
受取利息
研修参加費
受取国庫補助金
受取寄付金
(
経常収益計
2
①
)
経常費用
事業費
雑収益計
雑収益
給料手当
退職給付費用
法定福利費
福利厚生費
旅費交通費
通信運搬費
建物管理費
消弟
毛什器備品費
消耗品費
新聞図書費
会議費
印刷製本費
光熱水料費
賃借料
保守料
諸謝金
委託費
② 管理費
雑費
事業費計
給料手 当
退職給付費用
法定福利費
福利厚生費
旅費交通費
通信運搬費
建物管理費
消耗什器備品費
消耗品費
新聞図書費
会議費
0
0
0
0
2
,
9
1
9
.
4
5
0
3
0
7
,
0
7
9
.
3
5
9
1
6
8
.
9
2
5
,
9
9
0
0
1
7
.
7
3
0
.
41
6
5
38
6
0
6
.
8
8
29
5
8
2.
8
0
58
0
2
1
0.
6
5
73
0
7
3
0.
5
5
49
0
0
1
.
6
7
68
3
7
1
8
73
6
4
3
6
62
3
3
7
.
4
0
62
4
0
2
,
8
6
53
3
0
2
1
,
5
3
55
3
8
3.
2
8
03
7
8
2
,
1
6
61
2
4
2
0.
0
8
73
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
7
.
0
7
93
5
9
9
.
8
9
67
7
8
光熱水料費
賃借料
保守料
諸謝金
租税公課
印刷製本費
委託
費
0
0
△9
0
9
経常費用計
評価損益等調整前
雑
基本財産評価損益等
費
管理費計
当期経常増減簸
特定資産評価損益等
当期経常増減額
評価損益等計
投資有価証券評価損益等
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
83
2
3
0
3
0
7
.
0
7
9
,
3
5
9
5
0
83
2
3
1
6
8
.
9
2
5
,
9
9
0
0
0
1
7
.
7
3
0
.
41
6
5
38
6
0
6
.
8
8
29
5
8
2.
8
0
58
0
2
1
0.
6
5
73
0
7
3
0.
5
5
49
0
0
1
.
6
7
68
3
7
1
8
73
6
4
3
6
62
3
3
7
,
4
0
62
4
0
2.
8
6
53
3
0
2
1
.
5
3
55
3
8
3
,
2
8
03
7
8
2.
1
6
61
2
4
2
0.
0
8
73
0
4
5
6
.
4
0
4.
7
7
5
2
0.
9
9
13
7
2
2.
2
9
85
7
0
1
.
9
9
00
7
9
3
0
7
.
0
7
93
5
9
5
6
4
0
47
7
5
9
.
8
9
67
8
2
0.
9
9
13
7
2
2.
2
9
85
7
0
1
.
9
9
00
7
9
1
.
9
5
4
74
7
5
6
0
1
6
7
07
0
0
1
.
1
4
97
9
4
1
.
4
3
13
6
5
2
6
73
01
5
3
03
2
8
2
5
97
3
2
1
.
9
5
4
74
7
5
6
0
1
6
7
07
0
0
1
.
1
4
97
9
4
1
.
4
3
13
6
5
2
6
73
0
1
5
3
03
2
8
2
5
97
3
2
2
6
63
6
6
2
,
3
8
94
0
3
41
65
8
1
8.
9
1
401
5
2
6
63
6
6
2
,
3
8
94
0
3
41
65
8
1
8
.
9
1
40
1
5
0
0
0
1
,
5
98
2
5
l
l
.
0
3
4
9
7
2
0
47
6
6
5
6
.
4
0
47
7
5
5
6
_
4
0
47
7
5
6
.
0
2
08
21
3
6
7
0
0
0
1
5
98
2
5
l
l
,
3
0
9
4
7
2
0
47
6
6
5
6
.
4
0
47
7
5
3
6
3
_
4
8
41
3
4
6
.
01
99
1
2
3
6
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
9
Ⅱ 指定正味財産増減の部
2
.経常外増減の部
(
経常外収益計
経常外費用計
2
1
①
)
経常外収益
経常外費用
基本財産運用益
他会計振替額
一般正味財産期末残高
一般正味財産期首残高
当期-般正味財産増減穀
当期経常外増減額
基本財産受取利息
Ⅲ 正味財産期末残高
② 指定正味財産期首残高
一般正味財産への振替額
指定正味財産期末残高
当期指定正味財産増減額
0
合
0
△9
0
9
6
.
01
9
.
9
1
2
0
0
0
0
0
計
0
0
6
,
0
1
9
.
91
2
4
2
,
1
1
1
.
8
8
4
4
8
,
1
31
.
7
9
6
0
0
0
資料
平成 28年度
収
支
一般社 団法人
予
算
書
日本 医療安全調査機構
3
収 支 予算 書
平成 28年 4月 1日か ら平成 29年 3月 31日まで
目
科
補助対象事業
法
人
会
計
合
目
科
計
補助対象事業
法
人 会
計
合
2
.経常外増減 の部
受
取
国
庫
補
助
金
(
2
)医 療 機 関 . 患 者 遺 族 か ら の 収 益
セ ン タ ー 調 査 受 取 負 担 金
(
3
)受
託
収
益
(
4
)
医
療正取 界 味 補か
Ⅰ1
一.経常増減
(
1
1
)受
)経常収益
般
の部
受
取
受
取
(
5
)受
取
受
取
(
6
)雑
受
取
研
修
経
1
)経 雑
(
1
)事
役
給
常
常
利
収
収 収
業
職定
福
利
旅
費
通
建
消
信
物
耗
3
5
.
8
4
4
,
0
0
0
2
9
2
,
0
0
0
5
1
,
0
1
0
,
0
0
0
l
l
,
4
8
6
,
0
0
0
3
.
8
5
2
,
0
0
0
1
.
0
4
6
.
0
0
0
l
l
.
4
8
9
,
0
0
0
9
,
9
6
5
.
0
0
0
2
0
.
4
2
8
,
0
0
0
6
,
5
3
4
.
0
0
0
6
6
,
3
1
5
,
0
0
0
2
0
,
4
3
1
,
0
0
0
1
9
2
,
7
8
3
.
0
0
0
3
6
.
0
7
0
,
0
0
0
4
8
,
3
1
9
,
0
0
0
8
3
1
.
6
5
4
.
0
0
0
金
2
6
,
5
5
9
,
0
0
0
4
6
5
,
0
0
0
1
0
,
0
6
7
,
0
0
0
3
,
4
7
9
,
0
0
0
1
.
5
1
4
,
0
0
0
l
l
.
0
0
0
9
4
7
.
0
0
0
4
2
6
.
0
0
0
1
3
2
.
0
0
0
2
4
.
0
0
0
7
9
.
0
0
0
5
1
.
0
0
0
7
2
.
0
0
0
3
3
0
,
0
0
0
1
,
9
5
1
,
0
0
0
6
1
3
,
0
0
0
2
,
2
3
9
,
0
0
0
3
5
.
8
4
4
,
0
0
0
2
9
2
,
0
0
0
5
1
.
0
1
0
,
0
0
0
l
l
.
4
8
6
,
0
0
0
3
.
8
5
2
,
0
0
0
1
.
0
4
6
,
0
0
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外
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Ⅲ正
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0
0
0
0
資料
総合調査委 員会
開催状況
日時 :平成 2
8年 3月 2
4日 (木)1
8:
0
0
-1
9:
5
0
場所 :日本医療安全調査機構
出席
会議室
:1
5人/1
8人
【
要 旨】
莱)の検討
○ 書
義題 1:セ ンター調査実施要領 (
セ ンター調査対象医療機関名の提示について
･ 総合調査委員会委員 と審議対象事例 との利害関係の確認 を行 うため､医療機 関名
一覧 を審議前 に提示 し､何 らかの利害関係 がある場合 は退 出す るこ ととなった｡
セ ンター調査報告書交付後の質問について
･ 質問の受付期間は原則 1か月 ､1回のみ とす る｡
･ 申請者 か らの質問に対す る回答は､状況確認や クオ リティを考えると 2週間では
厳 しい ことか ら､個別調査部会設置規程 を ｢
回答 を必要 と判断 された ときのみ書
面をもって回答す る｣ と修正す るO
セ ンター調査報告書への各委員名の記載について
･ セ ンター調査 の公平性 を担保す るためにも委員名 の公表 は必要である｡
･ 総合調査委員 の名前はホームページ上で公表及び報告書 に記載す るa
･ 個別調査委員 の名前は報告書に記載す るが､公表に了承 されない場合は､その理
由を明 らかに し､総合調査委員会で検討す るo
セ ンター調査の受付期限はあるか
･ セ ンター調査 申込み期間については明記 されていないが､調査には診療記録等の
確認等が必要 となるため､今後､引き続 きの検討が必要であるO
申請者 に対 しての進捗状況の通知について
･
センター調査は半年 ∼1年 を要すため､進捗状況 を随時遺族 に説明す ることとした｡
日時 二平成 2
8年 4月 2
7日 (
水) 1
4.
0
0
-1
6:
4
5
場所 ･日本医療安全調査機構
会議室
6人/1
8人中
出席 : 1
【
要旨】
莱)の検討
○ 議題 1･セ ンター調査に関す る実施要領 (
･センター調査 に関す る実施要領 が承認 された｡
4
･今後､当機構ホームページに公表予定o
O 議題 2.個別調査事例 (
2事例)について検討
･センター調査の方向性及びその体制 (
推薦学会)を検討 したO
日時 .平成 2
8年 6月 日 日 (
水)1
4:
0
0-1
6:
2
0
場所 ･日本医療安全調査機構 会議室
出席 :1
4人 /1
8人
【
要 旨】
○ 議題 1:各事例における利害関係確認方法について
個別調査部会部会 昌について
･センター調査事例に関係 した医師等 との関係性 を自己申告書によって確認する｡そ
の際､明 らかな関係性が認 められた場合には､事務局でその詳細を確認 し､総合調
査委員会委員長が判断 し､その結果は縛合調査委員会に事後報告す ることとしたC
総合調査委員全委 員.
=ついて
･個別調査前の方向性 を検討す る際は､口頭にて医療機関 との関係性 を確認 し､関係
性が認 められた場合は退席す る｡また､個別調査部会か ら提出されたセンター調査
報告書案を検討する際は､自己申告書にて確認をするCその際､明 らかな関係性が
認められた場合には､退席す る｡
○ 議題 2:総合調査委員会における個別事例等資料の共有方法について
･院内調査報告書､センター調査報告書 (
莱)等の個別事例資料については､クラウ
ドシステムを使用 し､情報共有することとす るO
･システム内の院内調査報告書については､情報管理上､閲覧のみの使用 とする｡
･総合調査委員会数 日前に院内調査報告書をシステムにアップロー ドし､委員会の翌
日に消去す る｡
○ 議題 3･個別調査事例 (
3事例)について検討
･センター調査の方向性及びその体制 (
推薦学会)を検討 したo
O その他
センター調査報告書作成マニュアル WGの設置について
･
総合調査委員会の中にセンター調査報告書作成マニュアル WGを設置することとし､
設置案を次回事務局より提案す る｡
平成 2
8年 4月 2
7日承認
セ ンター調査 に関す る実施要領
1･ 目的_
7第 1項 に規定 されてい
この要領 は､医療 法 (
昭和 23年法第 205号)第 6条の 1
る病 院等 の管理者 又 は遺族 の依頼があった ときに行 う調査 (
以下､｢
セ ンター調査｣と
い うo)の適正 かつ確 実 な運営 を図ることを 目的 として､セ ンター調査 の実施要領 を定
める ものであ る｡
セ ンター調査 は､個人 の責任追及 を 目的 とす るものではな く､事故の原 因を明 らか
に し､再発 防止 を図 ることで医療安全 を確保す ることを 目的 とす る｡
7第 1項 に規定 されてい
セ ンター調 査 :医療法 (
昭和 23年法第 205号)第 6条の 1
る病院等 の管理者又は遺族 の依頼があった ときに行 う調査
院 内調査 :医療 法第 6条 の 1
1第 1項に規定す る ｢
医療事故調査｣
医療事故調査の報告 ｣
院 内調査結 果報告 .医療法第 6条の 11第 4項 に規定す る ｢
擾蘇朝
4 .センター調査寒
セ ンター調 査 は ､ 1)総合調査委員会及び 2)個別調査部会 において､調査検証 を
実施す る｡
(1)総合調査 委員会
1)総合調 査委員会 の役割
① セ ンター調査 の方法 を検討 し､決定す ること.
② 個別調 査部会 が調 査 し作成 した報告書 を審議す ること｡
③ 必要 と認 め る場合 は､個別調査部会に追加調査 を指示す ること｡
④ そ の他 セ ンター調査 に関す る事項 の検討 を行 うこと｡
2) 総合調 査委員会 の開催
① 委員会 は､定例 会議 (
原則 ､ 1回/月) とす る｡
② 総合調査委員会 は､個 々の事例 に対す るセ ンター調査の方法 に関す る審議
0分程度実施す るとともに､個別調査部会か ら提 出 された複数
を全体 で 3
0-30分程度 を 目安 に審議す るC
のセ ンター調査報告書案 を 1事例 1
③
審議対象事例 の状況 に応 じて臨時委員会 を開催す るO
(2) 個別調査部会
1)個別調査部会 の役割
① 院 内調査 の終 了後 にセ ンター調査 をす る場合 に､院内調査の検証 を中心に
調査 を行 うこ と｡
② 院 内調査終 了前 にセ ンター調査 をす る場合 に､当該事例 の調査 に必要な事
項 に関す る情報 の収集及び整理等調査 を行 うこと｡
③ 再発 防止策 につ いて可能 な限 り検討す ること｡
④ 調 査 の結果 につ いて､報告書案 を作成 し総合調査委員会-提 出す ること0
2) 個別調査部会 の開催
(
丑 部会 の開催 頻度 は事例 によ り異な るが ､ 1事例 について概ね 2 回程度開催
す る｡
② 個別調査部会 が 当該事例に関す る調査 を報告書に取 り纏 める段階において
は､部会 開催 によ らず電子媒体での意見調整 を行 うこともできる｡
(1)方法
1)院 内事故調査終 了後 にセ ンターが調査す る場合 は､院内事故調査結果の医学的
検証 を行 いつつ､必要 に応 じて現場 当事者- の事実確認 の ヒア リングや ､再発防
止 に向 けた知見の整理 を主に行 う0
2) 院 内事故調査 の終了前 にセ ンターが調査す る場合 は､院内調査 の進捗状況等 を
確認 し､院内事故調査 を行 う医療機 関 と連携 し､必要 な事実確認 を行 うことが考
え られ るC また､早期 に (
約 3ケ月以内程度)院内事故調査の結果が得 られ るこ
とが見込 まれ る場合 には､院内事故調査の結果 を受 けてその検証 を行 う｡
3)医学的 ･専 門的観 点 か ら整理 ･分析 を行 い､中立性､透 明性及び公正性 を有 し
た第三者機 関 として､医療 の質 と安全 の向上 に資す る調査 となるよ う努 めるO
(2)留意 点
1)調査 における第三者性の確保
① 個別調査部会部会員 については､当該事例 の詳細 な情報 を知 り得 る立場 であ
るた め､その中立 ･公 正性 が確保 され ることが必要である｡ したがって､調
査 に関わ る部会員 と当該事例 の医療機 関やその関係者 との間において利害関
係 が ない こ とを確認 し､委嘱 を行 うもの とす る｡
② 総合調査委員会委員 については､当該事例 の医療機 関やその関係者 との間に
お いて利 害関係 がないこ とを確認 し､審査 を行 うもの とす る｡
2) 調査 にお ける情報 の管理
セ ンター調査 にお ける調査資料の委員-の提供や､セ ンター調査報告書作成時
の委員 間の情報共有 ･意見交換 にあたっては､セキュ リテ ィの高い システムを使
用 し､情報 の秘 匿性 を担保す るもの とす る｡
2
_
6.セ ンター調査の流れ
<調査依頼 >
医療機 関又 は遺族 が､所定の様式 によ りセ ンターに調査の依頼 を行 う｡
② セ ンターは､提 出された院内調査結果報告書がある場合 はその内容 を把握 し､
医療機 関に必要な情報 の提供 を依頼す る｡
※院 内調査の終了前にセ ンター調査 の申込みがあった場合 には､院内調査 の進捗
状況等 を確認す る｡
①
③ セ ンターは院内調査の実施 内容 を整理 し､その状況に応 じたセ ンター調査の方
法及びその体制 (
部会構成員の専門領域や人数等)の案 を作成す るo
<総合調査委員会 による調査方法の検討 ･決定 >
④ 総合調査委員会委員長 は､委員会 を招集す る (
定例)
0
⑤ 総合調査委員会 は､個 々の事例 に対 しセ ンター調査 の方 向性及びその体制案 を
確認 し欽定す る｡
⑥
セ ンターは､給合調査委員会の決定 に基づ き､学会 に個別調査部全委員の推薦
を依頼 し､学会か ら推薦 を受 けた委員 について利害関係 がない ことを確認 した
うえで委嘱 し､個別調査部会 を設置す る｡
<個別調査部会 による調査検証 >
⑦ 個別調査部全部会員 は､院内調査結果報告書及び医療機 関か ら提供 された資料
の事実確認並びに査読 を行 う｡
⑧ 個別調査部会 は､査読後 に質問事項や意見 を部会 開催前 にセ ンターに提 出 し､
個別調査部会の資料 とす るO
⑨ 個別調査部会長 は､予 め行 った 日程調整 に基づ き､部会 の発足後可及 的速やか
に部会 を招集す る (
部会は､ 2回程度 の開催 を 目安 とす る)
a
⑳ 個別調査部会は､当該事例 についての当該病院等 の状況等 を考慮 した上で､医
学的､専門的な検証 を行 う｡
⑫ 個別調査部会は､必要 と認 める場合 は合理的な範囲で当該事例の関係者 か らの
ヒア リングや追加情報 の提供依頼 を行 う｡
⑫ 個別調査部会は､部会における審議 内容 をセ ンター調査報告書 (
秦) として取
りま とめ､速やかに総合調査委員会-提 出す るC
<総合調査委員会 による報告書の審議 ･交付 >
⑬ 総合調査委員会委員長 は､個々のセ ンター調査報告書 (
莱) に対 し査読 を担 当
す る総合調査委員会委員 (
以下 ｢
査読担 当委員｣とい う｡)を 3名程度指名す る｡
査読担 当委員 は､委員会開催前 にセ ンター調査報告書 (
秦) を査読 し､必要 に
応 じて質問や意見 をセ ンターに提 出す るo
⑭ 総合調査委員会は､査読担 当委員の意見及び個別調査部会か ら提出 され たセ ン
ター調査報告書 (
秦) について審議す るO (
定例)
⑮ 総合調査委員会 は､審議 の結果 によ り修正や追加調査が必要 と判断 した場合に
は､個別調 査部会に当該修正や追加調査等 を指示す る｡
3
⑩ セ ンター は､総合調 査委員会の承認 (
答 申) を得た報告書 について､遺族お よ
び医療機 関へ交付す る｡
⑰ セ ンター は､セ ンター調査報告書の交付後､原則 1カ月以内に遺族または医療
機 関か ら書 面 に よる質 問が提出 された場合 は､個別調査部会がセ ンター調査報
告書 の範 囲で回答書 を作成 し､双方-書面にて回答す るこ ととし､ これ をもっ
て個別調査部会 は解 散 し､調査検証は終了 となる｡
7. セ
セ ンター調査報告書 には､医改発 0508第 1号平成 27年 5月 8 日厚生労働省 医政
局通知 に規定 され てい る以 下の事項 を記載す る｡
(1) 目時/場所/診療科
(2) 医療機 関名 /所在 地/連絡先
(3) 医療機 関の管理者
(4)患者情報 (
性別/年齢等)
(5)調査 の概要 (
調査項 目､調査の手法)
(6)臨床経過 (
客観 的事実 の経過)
(7)原 因 を明 らか にす るた めの調査 の結果
(8)再発 防止策
なお､(1)か ら (3)の事項は､セ ンター調査報告書交付 の際にセ ンター において
記載す るO
総合調査委員会及 び個別調 査部会では､上記の事項 ((4)∼ (8)) について調査検
証 し､セ ンター調査報告書 を作成す るO院内調査終了後 に調査 を行 う場合には､院内
調査結果 について補 足的､助 言的に見解 を記載す るC
(1)セ ンター調 査報告書 は速やかに交付す るよ う努 める｡
(2) セ ンター調 査報告書 は､医療事故調査 ･支援セ ンター (
一般社団法人 日本医
療安 全調査機構 ) の名称 にて交付す る (
総合調査委員会及び個別調査部会の
委員名 は記載す るこ とを原則 とす る｡)
セ ンター調査報告書及 びセ ンター調査の内部資料 については､法的義務のない開示
請求 には応 じない｡
別添 1 :センター調査に係る規定等
【
医療 法
第
6条 の 1
7】
医療事故調査 ･支援センターは､医療事故が発生 した病院等の管理者又は遺族から､当該医療事故につ
いて調査の依頼があったときは､必要な調査を行 うことができる｡
2 医療事故調査 ･
支援センターは､前項の調査について必要があると認めるときは､同項の管理者に対
し､文書若 しくは口頭による説明を求め､又は資料の提出その他必要な協力を求めることができる｡
3 第 1項の管理者は､医療事故調査 ･支援センタ二から前項の規定による求めがあったときは､これを
拒んではならない0
4 医療事故調査 ･
支援センターは第 1項の管理者が第 2項の規定による求めを拒んだときは､その旨を
公表することができる｡
5 医療事故調査 ･支援センターは､第 1項の調査を終了 した ときは､その調査の結果を同項の管理者及
び遺族に報告 しなければならない｡
【
通知 ○セ ンター が行 う調 査 の 内容 】
○ 院内調査終了後にセンターが調査する場合は､院内調査の検証が中心 となるが､必要に応 じてセンタ
ーから調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること｡
○ 院内調査終了前にセンターが調査する場合は院内調査の進捗状況等を確琵するなど､医療機関と連携
し､早期に院内調査の結果が得 られることが見込まれる場合には､院内調査の結果を受けてその検証
を行 うこと｡各医療機関においては院内調査を着実に行 うとともに､必要に応 じてセンターから連絡
や調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること｡
○ センター調査 (･
検証)は､｢
医療機関が行 う調査の方法｣で示 した項 目について行 う｡その際､当該
病院等の状況等を考慮 しておこな うことc
O センターは医療機関に協力を求める際は､調査に必要かつ合理的な範囲で協力依額を行 うこととする｡
【
通知 ○セ ンター が行 った調 査 の医療機 関 と遺 族- の報 告 】
○ センターは調査終了時に以下事項を記載 した調査結果報告書を､医療機関と遺族に対 して交付するO
● E
川も/場所/診療科
● 医療機関名/
/
/
所在地/連絡先
● 医療機関の管理者
● 患者情報 (
性 別/年齢等)
● 医療事故調査の項 目､手法及び結果
･調査の概要 (
調査項 目､調査の手法)
･臨床経過 (
客観的事実の経過)
･原因を明らかにす るための調査の結果
※調査の結果､必ず しも原因が明らかになるとは限らないことに留意することO
※原因分析は客観的な事実から構造的な原因を分析するものであ り､個人の責任追及を行 うも
のではないことに留意すること｡
･再発防止策
※再発防止策は､個人の責任追及 とならないように注意 し､当該医療機関の状況及び管理者の
意見を踏まえた上で記載すること｡
○ センターが報告する調査の結果に院内調査報告書等の内部資料は含まない｡
5
資料
再発防止委員会
開催状況
日時 :平成 2
8年 5月 1
3日 (
金)1
8.
0
0
-2
0:
0
5
場所 :日本 医療安全調査機構
出席
会議室
:17人/2
0人 中
【
要 旨】
○ 議題 1 :再発 防止の検討及び普及啓発 に関す る実施要領 (
某)の検討
･再発 防止 の検討及 び普及啓発 に関す る実施 要項 (
秦) は承認 され たO
･再発 防止委員会 の委員氏名 を公表す ることで承認 を得 たo
O 議題 2 .数量 的分析の報告 (
制度開始後 6か月の動 向一中間報告 -)
･数量的分析 の 中間集計報告 が され たが､報告数 が増加 しない と分析 に繋が らないた
め､報告 を増やす方策 を検討 してい くこ との重要性 が改 めて確認 され た｡
○
議題 3 ･｢中心静脈穿 刺
(
cv)に係わ る事例｣分析部会 につ いての検討
･
cv分析部会 の設置案 が承認 された｡委員 の選任 につ いては委員長及び副委員長 に
一任 ､再発 防止委員会-半年後 を 目途 として報告書 を提 出す ることとなった｡
○
議題 4 :分析課題 (
テー マ)の検討
･次のテーマは ｢
肺塞栓｣ と し､分析部会 を設置 し検討 を行 ってい くことで承認 を得
た｡
○
デー タベースワーキ ングにつ いて)
議題 5 :その他 (
･情報 の質 と量 が整 っていないため､現時点でデー タベースの ソフ トウェア構築等 を
検討す るこ とは難 しいo 当面エ クセル集計 し､情報 を集 めた上で改 めて検討す るo
5
再発防止 の検討及び普及啓発 に関す る実施要領
…
1,日的
この要領 は､医療法 (
昭和 23年法第 205号)第 6条の 1
6第 1項に規定されている報告
により収集 した情報の整理 ･
分析及び第 6条の 1
6第 6項に規定されている医療事故の再発
の防止 に関す る普及啓発 の適正かつ確実な運営を図ることを目的 として､再発防止の検討
及び普及啓発に関する実施要領 を定めるものであるO
収集 した情報の整理 ･
分析 を図 り詳細な分析を行 うべきテーマを選定 し､専門分析部会が
検討 ･作成 した結果 を検討す る再発防止委員会及び専門的見地か らの詳細分析 し再発防止
策を検討す る専門分析部会 を設置 し､再発防止の検討及び普及啓発の円滑な推進に努める｡
(1) 再発防止委員会
1)再発防止委員会の役割
①
医療事故調査の報告により収集 した事例を匿名化 ･一般化 し､データベース化､類似
化す るな どして事例 を集積 し､共通点 ･類似点を調査 し､傾向や優先順位 を勘案 し､
一般化 ･普遍化 した情報について整理することO
(
診 分析テーマを選定 し､テーマ別専門分析部会の報告書を基に普及啓発のための再発防
止策 を決定す ること｡
2) 開催 について
① 再発防止委員会は､年 4回程度の開催 とし､1回につき 2時間程度 とする｡
② 必要に応 じて､臨時再発防止委員会を開催することができる｡
(2) 専門分析部会
1)専門分析部会の役割について
再発防止委員会が定めた検討課題について､専門的見地か らの詳細分析及び医療機関の
体制 ･
規模等に配慮 した再発防止策を検討 し報告書に取 り纏め､再発防止委員会に報告する
こと｡
2) 開催 ･設置について
① 専門分析部会は､再発防止委員会により決定されたテーマ毎に設置する｡
②
各専門分析部会の委員構成及び人数は､再発防止委員会で決定するO
③
専門分析部会の開催回数及び開催時間は､そのテーマによって異なる｡
】
3.情 報 の 撃 理
(1) 情報について
1)セ ンター-の医療事故調査結果 (
以下､｢
調査報告｣) の報告事項 【
医政局長通知】
① 目時/場所/診療科
② 医療機 関名/所在地/連絡先
③ 医療機関の管理者の氏名
④ 患者情報 (
性別/年齢等)
⑤ 医療事故調査の項 目､手法及び結果
･調査の概要 (
調査項 目､調査の手法)
･臨床経過 (
客観的事実の経過)
･原因を明 らかにす るための調査の結果
※必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに留意することO
･調査において再発防止策の検討を行った場合､管理者が講ずる再発防止策について
は記載す る｡
･当該医療従事者や遺族が報告書の内容について意見がある場合等は､その旨を記載
す ること0
2) 情報の管理
テーマ毎の分析 における情報整理及び共有に当たっては､セキュリティの高いシステム
を使用 し､情報の秘匿性 を担保す るものとする｡
(1) 数量的 .疫学的分析
1)基本的な考え方
｢
数量的 ･疫学的分析｣とは､個々の事例における情報を体系的に整理 ･蓄積 し､分析対
象事例の概略を示す とともに､集積 された事例か ら新たな知見などを見出す ことをい う｡同
様の分析 を毎年継続す ることで､経年的な変化や傾向を明 らかにす るとともに､再発防止策
に関 して深 く分析す るため ｢
テーマに沿った分析｣の基礎資料 とする0
2) 項 目による集計
医療事故報告件数､事例の内容､調査項 目､調査手法､報告の手続 き及び支援状況等の項
目について集計す る｡また､複数の項 目を掛け合わせたクロス集計等も行い､医療事故発生
及び院内調査に関す る傾向を数量的 .疫学的に明 らかにする0
3) 自然言語処理 によ り分類 ･抽出したデータの活用
自然言語処理 を行い､疾患､治療法､検査法､処置､看護行為または患者の特性等の背景
要因に共通す る因子 について､類似性､相関関係等を分析 し､有用な情報を得 る｡
4) 具体的な情報整理のための手段
有用な情報が示 され る集計のあ り方等 を検討 し情報のデー タベース化を図 るための作業
グループを再発防止委員会内に設置 し､事例内容の類似性や再発防止の検討が必要な事項
を抽 出す る0
5)集計項 目に沿った結果の整理
再発防止委員会は､前項で作成 されたデータベースよ り得 られた知見を分析 し報告書 と
して取 りま とめる｡
(2) テーマに沿 った分析
1)基本的な考え方
｢
テーマに沿った分析｣は､集積 された事例か ら見えてきた知見等を中心に､深 く分析す
ることが必要な事例についてテーマを選定 し､そのテーマに沿って分析 を行 うことによ り
再発防止策等をとりま とめるものである｡
テーマは､一般的 ･普遍性の観点や発生頻度が多 くないケースであっても､再発防止に関
す る普及啓発の必要性が認め られ る等の観点か ら選定する｡
2) テーマに沿った分析の流れ
<再発防止委員会によるテーマの抽出>
①
②
集積 した情報か ら共通点 ･類似点を検討 し､傾向や優先順位 を勘案 し､専門分析部会
で検討すべき分析課題 (
テーマ)を決定す る｡
事務局は､再発防止委員会の決定に基づき､学会等関係団体に専門分析部会委員の推
薦を依頼 し､委嘱を行い､テーマ別の専門分析部会を設置す る｡
<専門分析部会によるテーマに沿った分析 >
③
④
⑤
⑥
⑦
専門分析部会は､テーマに関係す る調査結果報告書の査読を行 う0
専門分析部会は､テーマ分析 に必要な資料 .情報の収集や叛似事例の検索を行 う｡
専門分析部会は､査読後に質問事項や意見を部会開催前に事務局に提出 し､専門分析
部会の資料 とす る｡
専門分析部会は､分析課題 (
テーマ)に沿って専門的見地か ら事故の要因を分析 し､
再発防止策を検討す る｡
専門分析部会は､審議 内容 を再発防止 に関す る報告書 として取 りま とめ､速やかに再
発防止委員会-提出す る｡
<再発防止員会による部会報告書の審議 >
⑧
⑨
⑩
⑪
再発防止委員は､再発防止に関す る報告書を査読 し､必要に応 じて､質問や意見を委
員会開催前に事務局に提出す るO
再発防止委員会は､専門分析部会の報告書及びその再発防止策に関 し､医療機 関の体
制 ･規模に配慮 した有用かつ実現可能な再発防止策であるかについて審議す る｡
再発防止委員会が必要 と認 める場合は､専門分析部会に追加検討 を依頼す ることがで
きる｡
専門分析部会は､再発防止委員会か ら追加検討課題が提出 された場合､再度審議を行
い､再発防止 に関す る報告書に加筆す るO
⑫
再発防止委員会は､再発防止策 を決定する0
3) 再発防止 に関する報告書の記載事項
①
各事例における事故発生の経緯 (
概要)
②
各事例における事故発生の原因
(
診 テーマの視点か ら捉えた事故の要因及び評価
④
⑤
テーマの視点か ら捉 えた再発防止策
医療機 関の状況に応 じた再発防止策
4) 提言策定時の留意点 ･視点
提言内容 は､現場 における医療安全の推進 を図るため､医療機 関の規模や学会等､啓発対
象の レベル に分けて､取 りま とめる0
5
･
草卑野草に?いて
(1) 普及啓発の対象
1)医療関係者
2) 関係 団体 (
学術 団体､行政機 関､医薬品 ･医療機器 ･医療情報システム関連団体等)
3) 国民
(2) 普及啓発の内容
1)医療事故報告 (
発生時)に関す る情報
医療事故報告件数の推移
2) 調査結果報告書 (
終了時) を集積 して行 う体系的な分析の結果
(
む 事例の内容､調査項 目､調査手法､報告の手続 き､支援状況等の項 目に関す る集計結
果及びクロス集計等の結果
②
テーマに沿った分析の結果
3) 再発防止策
①
分析の結果策定 された､新たな知見及び十分に普及 していない既知の方策｡
(3) 普及啓発の方法
1)センターによる情報提供
(
∋ 報告書の定期発行 (
冊子､ホームページ掲載)
② 必要時､緊急 レポー トの発信 (
メール配信､ホームページ掲載)
③ ホームページによる情報提供
2) 学術団体､行政､医療関係団体等の協力による情報の提供
学術集会や､行政機 関主催の研修会､関係団体が主催す る研修会等における､医療安全研
修枠の確保 と本制度の普及啓発の機会の確保
3) 医療事故情報収集等事業 との連携
類似事例 について情報共有が図れ るよ う連携 し､過去に発生 した医療事故情報に関す る
情報 を発展的に借用 した普及啓発の検討に繋げる｡
(
4) 普及啓発の効果の確認
再発防止策が どの程度医療機関に浸透 しているか､適合 しているかを確認す る｡
6･文 書 の 取 り埠 い に つ い て
当事業において収集 した情報については､再発防止等 医療安全対策 に資す る検討 の 目的
以外には使用 しないC
別添 1 :再 発 防 止 の検 討 及 び普 及 啓 発 に 関す る規 定 等
1】
【
医療法 第 6条の 1
病院等の管理者は､医療事故が発生 した場合には､厚生労働省令で定めるところによ り､
速やかにその原因を明 らかにす るために必要な調査 (
以下この章において ｢
医療事故調査｣
とい う｡)を行わなければな らないO
【
通知 ○医療機 関が行 う医療事故調査の方法等】
○本制度の 目的は医療安全の確保であ り､個人の責任 を追及す るためのものではないことo
O調査の対象者 については当該医療従事者 を除外 しないこと｡
○調査項 目については､以下の中か ら必要な範囲内で選択 し､それ らの事項に関 し､情報の
収集､整理を行 うもの とす るO
※調査の過程において可能な限 り匿名性の確保に配慮す ること
･診療録その他の診療に関す る記録の確認
例)カルテ､画像､検査結果等
･当該医療従事者 のヒア リング
※ ヒア リング結果は内部資料 として取 り扱い､開示 しないこと｡ (
法的強制力がある場合
を除 くO) とし､その旨をヒア リング対象者 に伝 えるO
･その他の関係者か らの ヒア リング
※遺族か らの ヒア リングが必要な場合はあることも考慮す るC
･医薬品､医療機器､設備等の確認
･解剖又は死亡時画像診断 (
Ai
)については解剖又は死亡時画像診断 (
Ai
)の実施前にど
の程度死亡の原因を医学的に判断できているか､遺族の同意の有無､解剖又は死亡時画
像診断 (
Ai
)の実施 によ り得 られ ると見込まれ る情報の重要性などを考慮 して実施の有
無を判断す るO
･血液､尿等の検体の分析 ･保存の必要性 を考慮
○医療事故調査は医療事故の原因を明 らかにす るために行 うものであること｡
※原因も結果 も明確 な､誤薬等の単純な事例であっても､調査項 目を省略せずに丁寧な調
査を行 うことが重要であることo
O調査の結果､必ず しも原因が明 らかになるとは限 らないことに留意す ること｡
○再発防止 は可能な限 り調査の中で検討す ることが望ま しいが､必ず しも再発防止策が得
られ るとは限 らないことに留意す ること｡
｡
【医療汝 第 6条の 1
1】
4 病院等の管理者 は､医療事故調査 を終了 した ときは､厚生労働省令で定めるところに
よ り､遅滞な く､その結果 を第 6条の 15第 1項の医療事故調査 ･支援センターに報告
しなければな らない｡
【
通知 ○センター-の報告事項 ･報告方法 】
○ 本制度の 目的は医療安全の確保 であ り､個人の責任 を追及す るためのものではないこと
を､報告書冒頭 に記載す るo
O 報告書はセ ンター-の提 出及び遺族-の説明を 目的 とした ものであることを記載す る
ことは差 し支えないが､それ以外の用途 に用いる可能性 については､予め当該医療従事
者-教示することが適 当である｡
○ セ ンター-は以下の事項を報告するC
● 日時/場所/診療科
● 医療機関名/所在地/連絡先
● 医療機関の管理者の氏名
● 患者情報 (
性別/年齢等)
● 医療事故調査の項 目､手法及び結果
･調査の概要 (
調査項 目､調査の手法)
･臨床経過 (
客観的事実の経過)
･原因を明 らかにするための調査の結果
※必ず しも原因が明 らかになるとは限 らないことに留意すること｡
･
調査において再発防止策の検討を行った場合､管理者が諦ずる再発防止策については
記載す る｡
･当該医療従事者や遺族が報告書の内容について意見がある場合等は､その旨を記載す
ること｡
○ 医療上の有害事象に関す るほかの報告制度についても留意す ることO (
別紙)
○ 当該医療従事者等の関係者 について匿名化するo
O 医療機 関が報告す る医療事故調査の結果に院内調査の内部資料は含まないC
6】
【
医療法 第 6条の 1
医療事故調査 ･支援セ ンターは､次に掲げる業務を行 うものとする｡
1 第 6条の 11第 4項の規定による報告により収集 した情報の整理及び分析を行 うこと｡
2 第 6条の 1第 4項の規定による報告をした病院等の管理者に対 し､前号の情報の整理及
び分析の結果の報告を行 うこと｡
6 医療事故の再発の防止に関す る普及啓発を行 うこと｡
【
通知 ○セ ンターが行 う､院内事故調査結果の整理 ･
分析 とその結果の医療機関-の報告 】
○報告 された事例の匿名化 ･一般化を行い､データベース化､類型化するなどして類似事例
を集積 し､共通点 ･類似点を調べ､傾向や優先順位を勘案する｡
○個別事例についての報告ではなく､集積 した情報に対する分析に基づき､一般化 ･普遍化
した報告をす ること｡
○医療機関の体制 ･規模等に配慮 した再発防止策の検討を行 うこと｡
【
通知 ○センターが行 う普及啓発】
○集積 した情報に基づ き､個別事例ではなく全体 として得 られた知見を繰 り返 し情報提供
す る｡
○誤薬が多い医薬品の商品名や表示の変更など､関係業界に対 しての働きかけも行 う凸
○再発防止策がどの程度医療機 関に浸透 し､適合 しているか調査を行 う｡
医療事故調査 ･支援セ ンター
｢
医療事故報告等 に関す る報告書 ｣
一制度 開始 6か月の動 向一
平成 27年度
(
平成 27年 1
0月一平成 28年 3月)
平成 28年 7月
一般社 団法人
日本 医療 安全調査機構
目 次
Ⅰ.は じめに
Ⅱ. 医療 事 故 調査
･支 援 セ ンター の事 業概 要
1
.医療事 故調 査 ･支 援 セ ンター の 日的
2 医療事 故 調 査
･支援 セ ンター の 業務
Ⅲ.相 談 ･医療 事 故 報 告 等 の現 況
1 相談 の状 況
A 解説
B.集計
(
1
) 相 談件 数
L
D
②
③
④
⑤
⑥
⑦
月別
相談者別
相談内容別 (
医療機関 ･支援団体等)
相談内容別 (
遺族等)
相談内容別 ×相談音別 (
医療機関 ･支援団体等)
相談時間帯別
平日 (
日中)以外の時間帯の相談内容別 ×相談者別
(
2) セ ンター 合議 件 数
①
月別
(
∋ 病床規模別
③ 起因 した医療 (
疑いを含む)の分類別
④ センター合議結果 (
助言内容)別
2
.医療事 故報 告 (発 生 ) の 状 沢
A.解説
B 集計
(
1
) 医療事 故報 告 (
発 生 ) 【医療機 関の状 況】
①
報告月別
②
開設者別
③
基幹型臨床研修病院 における報告件数の割合
④
特定機能病院における報告件数の割合
⑤
病床規模別
⑥ 関与 した医療機関数
⑦ 地域 ブロック別
9
1
14
3
0
2
1
⑧
⑨
⑩
⑪
(
2
)
病床規模別 ×地域 ブロック別
報告方法別
医療事故発生か ら患者死亡までの期間
患者死亡か ら医療事故報告 (
発生)までの期間
4
52
62
｢
ー2
0
0
24
22
〔
参考 1
(
》〕地域 ブロック別報告件数 と人口 ･病床数 との比較
〔
参考 ト② 〕地域 ブロック別病床数との比較
医療事 故報告 (
発 生 ) 【対 象 者 の状 況 】
(
D 診療科別
(
塾 年齢別
③ 性別
④ 医療事故発生時間帯別
6) 医療事故発生曜日別
(
参 診療科別 ×病床規模別
(
3
)
①
②
医療事 故報告 (
発 生) 【
事 例 の 内容 】
起因 した医療 (
疑いを含む)の分類別
手術 (
分娩を含む)の内訳
35
3
5
3.院 内調 査 結 果 報 告 の 状 況
A 解説
B.集計
(
1) 院 内調 査 結 果報 告 【医療 機 関 の 状 況 】
① 報告月別
(
塾 報告方法別
③ 医療事故報告 (
発生)か ら院内調査結果報告までの期間
38
3
8
3
9
(
2) 院 内調 査 結 果 報 告 【解 剖 ･Alの 実 施 状 況 】
① 解剖の実施状況
(
診 死亡時画像診断 (
Al
) の実施状況
4
0
4
0
(
3) 院 内調 査 結 果報 告 【調 査 委 員 会 の 状 況 】
(
》 調査委員会の設置の有無
(
塾 調査委員会の開催数
③ 調査委員会の人数
④
(
4
)
調査委員会における外部委員の人数
41
41
4
2
4
2
院 内調 査 結 果 報 告 【再 発 防 止 の 状 況 】
(
丑 再発防止策の記載
43
(
5
)
院 内 調 査 結 果 報 告 【院 内 調 査 報 告 書 に 対 す る意 見 】
①
当該医療従事者の意見の記載
②
遺族の意見の記載
4
3
4
3
4.セ ン タ ー 調 査 の 状 況
A 解説
4
4
B.集計
4
5
(1) セ ン ター 調 査 依 頼 件 数
①
依頼月別
45
Ⅳ. まとめ
4
6
資料
4
7
≪資料 1
≫
≪資料
医療事故報告票
2
≫ 医療事故報告票 ･医療機関報告票 共通 コー ド
≪資料 3
≫
医療機関調査報告票
院内調査報告書 フォーマ ッ ト
≪資料 5
≫
再発防止の検討及び普及啓発に関す る実施要領
6
≫再発防止
の検討及び普及啓発に関する概要
≪資料 7
調査に関する実施要領
≫センタ
≪資料
ー8
調査
の概要
≪資料
≫センタ
ー9
いを含む)
の考え方
≪資料
≫｢医療に起因する(疑
｣死亡又は死産
≫
≪資料 4
5
6
4
0
｢
6
1
9
3
/
Ⅰ.はじめに
j
I. は じめ に
i
医療事故 調査等 に関す る報告書 ｢制度 開始 6か月 の動 向｣の公表 にあた って
一般社団法人日本医療安全調査機構
理事長 高久 史磨
医療法に基づ く､医療事故調査 ･支援事業は､制度発足以来､ 8か月が経過いたしました｡
全国の医療機関､支援団体､行政などの協力の下､医療安全の全国ネットのシステムが活動を
開始 しています｡本制度は､｢
医療事故｣の判断､その報告､事故調査を､当該医療機関自らが
行 うもので､外部の ｢
支援団体｣の支援を含め､医療界-の信頼を基盤 としていることから､
医療者側はそれに応えることが求められていると言えます｡
開始後 6ケ月の動向の報告は､制度開始直後の実態 として現状を把握 し､これから制度を発
展させていく上で重要な意義があると考えてお りますO今般､様々な想定外の トラブルを乗 り
越えつつ､半年の歩みをまとめ､関係者の方々､そして広 く制度の成果に期待する方々に､報
告するまでにこぎつけました｡
新 しい制度発足最初の 6か月であ り､事故報告例や､センター調査の依頼の件数はこれから
増えていくものと思われますが､まずは､今後の制度-の理解を深めていただくため､啓発普
及活動を推進 してい くことが必要であります｡このような議論や､制度の評価､事業運営の資
料として活用されることを期待いたしてお りますD
制度発足間もない時点でのセンター職員が試行錯誤を重ねての集計であるため､不備､不十
分な点も多々あると思われますが､ご指摘をいただき､より良い統計となるように努めてまい
ります｡
今後とも､医療の質 と安全の向上のために､医療の場で起きる事故を調査 し､そこか ら学び､
再発を防止すること､質の高い安全な医療を届けることにご協力をお願いいたします｡
最後に､本報告を纏めるにあた り､厚生労働科学研究事業 平成 2
7年度医療事故調査制度
の実施状況等に関する研究 (
研究代表者 種田意一郎)の研究成果を参考 とさせていただきま
したことに感謝いた します｡
Ⅱ 医療事故調査･
支援センターの事業概要
【
【
Ⅱ･ 医 療 事 故 調 査 .支 援 セ ン タ
の事 業概 要
1.医 療 事 故 調 査 ･支 援 セ ン タ ー の 目的
以下 ｢
医
中立 ･公正性 ､専門性 ､透 明性 のもと､医療法第 6条の 10に規定す る医療事故 (
療事故｣とい う｡)についての情報の収集 ･調査 ･検証､研修等の業務 を通 して､医療事故の防
止 のための適切 な対応策 の作成 に役立つ知見を蓄積 し､普及啓発す ることによ り､医療 の安全
の確保 と質 の向上 を図 ることを 目的 とす る｡
2.医 療 事 故 調 査 ･支 援 セ ン タ ー の 業 務
6に規定す
医療事故調査 ･支援セ ンター (
以下 ｢
セ ンター｣ とい う｡)は､医療法第 6条の 1
る次の業務 を行 ってい る｡
1. 医療事故調査報告 によ り収集 した情報 の整理及び分析 を行 うこと｡
2. 医療事故調査報告 を した病院等の管理者 に対 し､前記 1の情報 の整理及び分析 の結果の
報告 を行 うこと｡
3. 医療事故が発生 した病院等の管理者又 は遺族か らの依頼 によ りセ ンターが行 う調査 (
以
下 ｢
セ ンター調査｣ とい うO) を行 い､その結果 を管理者及び遺族 に報告す るこ と｡
4. 医療事故調査 に係 る知識及び技能 に関す る研修 を行 うこと0
5, 医療事故調査の実施 に関す る相談 に応 じ､必要 な情報 の提供及び支援 を行 うこと0
6
医療事故の再発防止 に関す る普及啓発 を行 うこと｡
7. その他 ､医療安全 の確保 を図るために必要な業務 を行 うこ と｡
セ ンターは､これ らの業務 を達成す るため､以下の体制等 を整備 し実施 してい るところで あ
るが､ ｢
医療事故報告等 に関す る報告書一 制度 開始 6か月の動向- ｣は､平成 27年 1
0月 1日
の医療事故調査制度 開始か ら､平成 28年 3月 31日の間における､1
)相談対応 ､2
)医療事故
(
発生)報告､及び､院内調査報告書 によ り収集 した情報 を､整理 ･集計 した ものであるb
(
1) 相談体制
医療事故調査 の実施 に関す る相談に応 じ､タイム リーに必要な情報 の提供及び支援 を行 うた
め､医療事故調査制度 が開始 された平成 27年 1
0月 1日よ り 24時間体制で ｢
医療事故相談専
用ダイヤル｣ を設 け､医療機 関等か らの相談 に対応 している｡ なお､夜間 (
1
7時∼翌 9時)､
及び､土 日 (
祝 日)については､セ ンター職員が 2名体制で緊急 を要す る相談の対応 を行 って
いる｡
また､具体的事例 をもとに医療機 関か ら医療事故 に該 当す るか否かの判断について､助言 を
求 め られた場合 には､セ ンター内で複数の医療従事者 (
協力 医師､調査支援者講 師)で合議す
Ⅱ 医療事故調査 ･
支援センターの事業概要
る ｢
セ ンター合議 ｣ (
8貢参照) を行 い､助言等の対応 を行 ってい る｡
(
2
)医療事 故報告 の方法
0の規定に基づ き､病院等の管理者 は遅滞 な
医療事故 が発生 した場合 は､医療法第 6条の 1
く､セ ンター に報告 しなけれ ばな らないDまた､医療事故調査が終了 した際は､医療法第 6条
の 11の規定 に基づ き､遅滞 な く､その結果 をセ ンター に報告 しなければな らない､ とされて
い る｡
医療事故 に係 るこれ らの報告 は､郵送 または We
bによる方法でな され てい るO
また､報告事項 は､法令等 で以下の よ うに定 め られ､その内容 を網羅 した様式 を ｢
報告票｣
(
資料 1
-4参照) としてホームペー ジに掲載 し､利用できるよ うに しているC
● 報告事項
〔
医療事故報告 (
発生時)〕
･目時/場所/診療科
･医療事故の状況
疾患名/ 臨床経過等
報告時点 で把握 している範囲
調査 によ り変わ るこ とがあることが前提 であ り､その時点で不明な事項 につ いては
〔 不明 と記載す る｡
･医療機 関名 ､所在地､管理者 の氏名及び連絡先
･患者情報 (
性別/年齢等)
･医療事故調査 の実施計画 と今後の予定
･その他管理者 が必要 と認 めた情報
〔
院内調査結果報告 (
終了時)〕
･日時/場所/診療科
･医療機 関名/所在地/連絡先
･医療機 関の管理者 の氏名
･患者情報 (
性別/年齢等)
･医療事故調査 の項 目､手捷及び結果
(:芸芸慧軍去芸芸≡芸漂
,
n手法'
因を明 らかにす るた めの調査 の結果
調査 において再発防止策 の検討 を行 った場合､管理者 が講ず る再発防止策 については
記載す るC
当該医療従事者や遺族 が報告書の内容 について意 見がある場合等は､その 旨を記載す
ること｡
l
I 医療事故調査 ･
支援センターの事業概要
(
3
)デー タの管理体制
報告 された情報等を適正に管理するために､設備面では､特定職員の入室に限定 した専用ス
ペース (
機密重 入退室セキュ リティ装置付)や､事務室内に監視カメラを設置 し､運用面で
も規程等 を定め､定期的な監査体制を構築す る等､情報セキュ リテ ィ対策に努めているC
(
4) 再発防止策 を提案す るための実施体制
○ 再発 防止委員会及び専門分析部会 の設置
再発防止策を提案するために ｢
再発防止委員会｣を設置するとともに､｢
再発防止の検討及び
普及啓発に関す る実施要領 (
資料 6､7参照)｣を策定 した｡医療機関か ら報告 された医療事故
調査の報告により収集 した事例を､匿名化 ･一般化 し､データとして集積 し､複数の医療機 関
において実施可能な再発防止策を検討す る｡また､それ を広 く普及啓発す る方法についての検
討 を行 う｡
また､専門的見地か ら詳細な分析が必要な検討課題 について､再発防止委員会のもとに ｢
専
門分析部会｣を設置 し､検討 を行 う体制 とした｡
(
5
)セ ンター調査の実施体制
(
D総合調査委員会及び個別調査部会 の設置
医療事故が発生 した病院等の管理者 または遺族か ら､当該医療事故についての調査があった
場合に必要な調査を行 うため､｢
総合調査委員会｣を設置す るとともに､｢
センター調査に関す
る実施要領 (
資料 8､9参照)｣を策定 した｡また､具体的な調査を行 う ｢
個別調査部会｣を事
例毎に設置す る体制 とした｡
総合調査委員会は､センター調査の方法を検討するとともに､各事例の調査を実施す る ｢
個
別調査部会｣の作成 したセンター調査報告書案を審議 し､報告書の質の担保 を図ることを役割
とし､定例で原則月 1回開催 しているO
-7人程度の事例に関係す る専門家等で構成 され､調査結果
個別調査部会は､ 1事例毎に 6
を報告書 として取 りまとめ､総合調査委員会に報告す ることを役割 としている｡
(
塾 専 門委員等 による協力 医師
セ ンター調査の際に､専門性を有 した委員による調査を行 うため､平成 27年 1
2月 1
4日に
協力登録学会等の協力の下､説明会を開催 し､医学系専門学会等か らの調査委員推薦協力体制
を構築 したO協力登録学会 (
平成 28年 3月未時点)は､医学会系 40学会､薬学系 1学会､看
2学会､その他 3組織 (日本診療放射線技師会､ 日本臨床工学技士会､医療の質 ･安全
護系 1
学会)である｡
Ⅱ 医療事故調査･
支援センターの事業概要
(
6
)研修 の実施
(
Dセ ンター職員 向 けの研修
職員対象の研修 を年 2回､および､調査支援医を含 めた トレーニングセ ミナーを年 1回開催
し､医療事故調査 ･支援セ ンターの現状についての情報共有､講演､およびグループワーク等
による学習を行い､セ ンター業務の円滑な遂行に努 めた｡
② 医療機 関職員 向 けの研修
医療機 関において医療事故調査に関わる方 を対象 として､科学的 ･論理的 ･専門性 を伴 った
事故調査 を行 うことができるような研修 の実施 を､公益社団法人 日本医師会に委託 した｡
③ 支援 団体職員 向 けの研修
医療機関が医療事故調査を行 う際の､専門的な支援 に必要な知識等を学ぶ研修の実施 を､公
益社団法人 日本医師会に委託 した｡
(
7) 広報 ･周知
医療事故調査制度の広報 ･周知については､ホームページ､ リーフレッ トの配布､プ レス リ
リースによる広報 (
月毎)及び研修会や講習会等-機構職員 を講師 として派遣 したQ
Ⅲ 相談 ･
医療事故報告等の現況
1 相故の状況
Ⅲ. 相 談 ･医 療 事 故 報 告 等 の 現 況
この集計は､医療事故調査制度が開始 された平成 27年 1
0月 1日か ら平成 2
8年 3月 31日
までの間に､医療事故調査 ･支援セ ンター に報告 された情報 を基 にま とめた ものである｡
集計は､以下の考 え方 によって行 った｡
● 医療事故報告件数 の考 え方
報告件数は患者 1人あた り ｢
1件｣ としている (
例1
)
｡死亡 した患者数が複数 (
妊
産婦の死亡お よび死産または新生児 の死亡等) (
例 2) である場合は､患者 ごとにそれ
ぞれ報告 され る｡
l
J患者 1人あたり｢1件｣の報告 とする.
例
1
L
由■ D r
T
#
%
例
2
)
i蒜
J
合書
十
:
髭
ニ
〕苛
● 期間にお ける集計
医療事故発生 日か ら死亡､死亡 日か ら医療事故報告 (
発生) 日､及び､医療事故報
告 (
発生) 目か ら院内調査結果報告までの 3つの期 間について集計 したo報告までの
期 間を示す場合は､セ ンターが報告 を受理 した 日までの 日数 として算出 してい る｡
Ⅲ 相談 ･
医療事故報告等の現況
1 相談の状況
1.相 談 の状 況
A.解説
‖1
工桓単年*1
① 月別 :相談件数は 6か月で合計 1
,
01
2件であったC月別でみ ると､制度開始の 1
0月が
250件 と最多で､最少 は 1月の 13
2件であった｡
② 相談者別 .相談者別相談件数では､医療機関が 63
0件で全体の 62.
3%､支援国体が 73件
2%であったO遺族等か らの相談は 23
9件で全体の 23.
6%であったQ
で全体の 7.
(
卦 相談内容別 (
医療機関 ･支援団体等).医療機関 ･支援団体等の相談内容 を大項 目でみる
と､医療事故報告対象の判断に関す ることが 238件､相談 ･報告の手続 きに関す
る相談が 292件､院内事故調査に関す ることが 262件であった｡
④ 相談内容別 (
遺族等) 遺族等の相談内容を見ると､医療事故報告対象の判断に関す る相
談が 205件であった｡その うち､制度開始前等の事例は 1
72件であったC
⑤ 相談内容別 ×相談者別 (
医療機関 ･支援団体等):相談内容を医療機関 ･支援団体等の相
談者別 にみると､病院､診療所においては､相談 ･報告の手続 きに関す る相談が最
多であった｡支援団体においては､院内事故調査に関す ることが最多であったo医
療機 関の中で診療所の相談内容 を見ると､合議希望がない医療事故報告対象の判
断 と報告の手続 きがそれぞれ 1
2件で､次いで､初期対応が 4件であった｡
⑥ 相談時間帯別 :相談時間帯別 にみると､平 目 (日中)の相談は 926件で､平 目 (日中)
以外の時間帯 (
緊急 を要す る相談時間帯)の相談は 86件であった｡
⑦ 平 日 (日中)以外の相談時間帯の相談内容別 ×相談音 別 :相談内容別 にみると､医療事故
8件であった｡
報告対象の判断が 41件であ り､病院か らが 15件､遺族等か らは 1
.
Ⅲ 相談 ･
医療事故報告等 の現況
1 相談 の状況
(
25
A センター牟革件数
セ ンター合議 とは､本制度における医療事故に該当するか否かの判断に迷 う事例について
医療機 関か ら相談 された際､セ ンター内で複数の医療従事者 (
協力医師､調査支援看護師)
による合議 を行い､当該合議結果 をもって､当該医療機関-医療事故の判断に関す る助言 を
行 うものであるo l事例あた りのセ ンター合議平均参加者数は､医師 3.
5人､調査支援看護
師 3.
9人であった｡
① 月別 :センター合議件数は 6か月で合計 51件であった｡
② 病床規模別 セ ンター合議の依頼があった医療機関を病床規模別 にみると､600-699床
2件 と最多であ り､0-1
9床では 0件であった｡
が1
③ 起因 した医療 (
疑 いを含む)の分類別 :センター合議の事例 を起因 した医療 (
疑いを含
む)の分額別 にみると､治療 (
経過観察を含む)に関す る事例が 36件 と最多であ
り､その うち､手術 (
分娩を含む)が 23件を占めた｡
④ センター合議結果 (
助言内容)刺 :セ ンター合議の結果､報告を推奨す ると助言 した事例
9件､複数の考え方 を伝 えた事例は 21件､報告対象 とは考えにくい と助言 し
は1
た事例は 1
1件であった｡また､センター合議結果 を助言 した後､医療事故報告が
あったものは､報告を推奨す ると助言 した 1
9件 の うち 1
5件､複数の考え方 を伝
えた 21件の うち 4件であった｡
B 集計
1
イ1
)相談件数
)
卜 (18
月別
11月
t
o月
1
2月
1月
2月
3月
滞 準備 -
平均
合計
※この*計は,平成2
7
年(
2
0
1
5)I
o月一平成2
E
l
年(
2
016)3
月兼までの美蛾(
=J
Lつく内容を示したものである.
滅相抜手段の大半はq
Z
RE
であるが､それ以外l
=文暮事が軌件含まれる.
ド(
汁② 相談 者別
忘H
11月
I
o月
1月
l
ュ月
2月
3月
相
小
合 計 ｢ *J
駁e
件(
勧
I)
l
1
0
11
2
4
7
0
4
1
05
7
6
5
98
3
87
29
5
48
33
9
3
I
4
J
53
支援団体
25
ー
3
1
5
5
5
1
0
遺族等光1
ー
49
53
43
37
25
32
そ の 他 H2
)
1
6
1
0
1
3
7
4
5
I
4
3
1
医療機 関
診 療所
病院
助 産所
不明
不明
0
0
0
3
0
0
63
0
62.
3
73
73
7.
2
239
239
23.
6
6
56
56
5.
5
0
1
4
ー
4
1
.
4
0
※このJt
Mは.平成 2
7
年(
2
01
5)
1
0月一平成2
8
年(
2
01
6)
3
月ままでの実dにJ
Lづ(内容を示したものである.
※栂抜手校の大半はtl
舌であるが､それ以外J
=文暮串が奴件含まれる.
※1
)
遺族等には.生存事91
における当g(
者やその有坂が含まれる.
※2
)
その他には 行政 井L
I士.稚氾t
LB
b 書架 介I
l克也.魚扶余故事が含まれる.
0
Ⅲ 相謎.
医療事故組合等の現況
1 細奴の状況
1
-(
1
)
一
項)相談内容別 (
医療機関 .
支援団体等Xl
))
[
相放内容件致 (
復 改計上 )
I
相談
容
(
大項内目)
医療
対 象の
事 故判報告
析
相放
手.
拭
報き
告の
相
(
小項
談 内容
目)
小舌
十
3月
1
0
ー
8
2
2
遺 族 へ の脱 明
7
4
4
4
1ー
相 払 体制
報 告 の 手拭 き
1
3
3
7
4
2
8
2
5
8
29
3
35
その他
2
1
1
2
3
0
l
ー
7
5
4
6
4
6
軍 A会
2
1
2
0
7
0
2
7
外部香魚
ー
0
9
1
4
7
9
5
54
t
賀萱 方法
3
4
5
2
2
1
6
9
1
2
6
2
3
1
ー
1
ー
4
41
0
2
0
2
3
7
剖.
Ai
初 期 対応 (
保 全等 )
報告 書
0
0
0
2
1
0
1
0
3
32
51
1
87
8
3
0
0
1
43
2
3
23
0
1
7
1
0
6
5
3
5
4
8
兼用
4
3
3
1
2
0
1
3
その 他
1
0
3
2
L
l
3
ー
3
刊や
E
P
l
査方法
調 査清 集
その他
再発 防止
その 他
1 0
0
0
0
0 0
ー 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
1 a
0 0 0 0 0 0
1
0
4
6
2
1
5
3
1
3
2
ー
3
2
2
1
5
7
l1
※この■1
十は.平成2
7
年(
2
01
5)1
【
l
月一平成2
8
年(
2
01
6)
3
月天7:
'
Cの夷I
AにX･
5く内容を示しr
=ものである｡
※相抜手枚の大半はt指であるL
)
1
､それ以外に文暮苛が赦件含まれる.
※1El
の対応で棟数の凋E
#内容がある叫台は d
E
故書
I上している.
封1
)
E
E点洩関 支援E
a
l
休等には.病院.捗i
E
t
所.助産所.不明(
E
S稚t
i脱)
.支岨E
B休事が含まれる.
x2
)
その他l
=は t
I稚公隅l
こ明するもの､E
g師法21
集との閏従事が含まれる.
5
1
1
5
2
9
292
2
62
3
1
2
2
38
9
1
g
)
合名
十
30
支 扶 団体
申し込み
その他 誠2
)
2月
ー
0
2
4
共用
再発防止
1
月
ー
2月
1
0
61
i
i族 等 - の対応
センタ関す ること
誹正に
日月
台 は 希 望なし
解
院 内事
朗 すること
故l
中萱 に
1
0月
35
1
9
0
7
0
0
7
0
E
I相排.声帯丁政和書中の現況
1 租E
hの状況
1
-(
1
)
-④ 相談内容別 (
遺族等 Yl
))
[
相は内容件数 (
枚 数書
十
上)
】
相
(大談項内E
容
l)
転対横象手の故判報断告
相
(小扱項内E
容
l
)
上妃 以外
院内
関串
す故
ること
調査 に
11月
0
46
1
2月
41
7
1月
30
7
2月
21
1
0
3月
1
8
3
小計
1
6
6
合計
ー
72
33
その 他
0 0
0
0
0
0 0
0 0
1
0
0 0 0 0 0 0 ○
解剖 .
Ai
0
委員会
0
0
0
外部委 且
0
0
0
L
P
l
査方 法
0
1
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
a
0
0
I
0
0
0
0
0
2
遺 族への挽明
相鉄
手.
事
報
完き
告の
t
o月
相放体制
報 告 の 手続 き
%%+
医療 披 関 - の対応
支 援E
Z
l
体
更用
その 他
ー
0
1
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
205
2
1
ー
4
6
3
2
ll
0 0 0
0 0 0
0 0
2
0 0 8
0
0
0
ー
0
0 0 0
0
0
0
0
0 0 0 D 0 D
0
その 他
0
0
0
l
0
1
2
再発防止
再発防止
0
1
0
0
0
0
1
1
その 他 歎カ
その 他
1
1
2
2
4
0
10
1
0
費用
申し込み
セ ンタ関 す ること
調査に
対象
脱糞方 法
1
円査 結 果
1
1
0
1
3
3
5
1
※このnI
計は.平成2
7
年(
2
01
5
日0月一平成2
8年(
2
01
8
)
3月兼までの美t
lに基づく内容を示したものである.
架相t
?手段の大半はt括であるが それ以外r
=文書書が也件含まナし
る.
※1回の対応で枚軌の格技内容があるqL
合は.細魚計上している.
Xl
)
沌族書には.生存事例における当事肴やその家族が含まれる.
楽2
)
その他には､E
EgL
f
E
l
杜.センター以外の格技先X内希望事が含まれる.
¥3
)
N旋B
n始I
打
等の*91
にr
J､生存事例qI
が含まれる.
2
7
7
0
柑
碓
告等の現況
lt
E
l
はのt
E況
Ⅲ 相 鉄 医療 事 故
1
-(
1
)
⑤ 相談内容別 ×相談 者別 (
医療機 関 ･
支援団体等#1
)
)
[
相 談 内容件 数 (
枚数計上)
】
相
(
大鉄項内目)
容
相談
(
小項内容
目)
医療
対 象の
事 故判報断告
合雄 希 3!
あl
.
)
合繊 希 望 なし
1
2l
遺族 へ の説 明
21
相扱体制
報 告の 手枕 き
1
2
1
91
相駁
手.
続
手軽
き
告の
その 他
7
1
0
l
6
1
0
0
23
0
5
51
1
37
0
0
00
00 0D
a
2
1
2
0
5
2
4
ー3
3
9
3
4
0
30
1
ー
23
230
2
2
8
委員会
6
0
0
0
1
00
外部委員
44
0
0
3
5
2
t
F
l
査 方法
ll
0
0
3
l
3
32
4
2
1
0
0
1
6
6
0
0
41
支援E
3]
休
25
1
0
狸用
1
0
0
0
その 他
1
2
0
0
00
10 0
充用
2
0
0
00
申し込 み
3
対象
調査方法
7
0
1
0
0
0
0
0
0
00
0
0
3
再発 防止
その 他
1
a
3
1
6
ー
3
3
0
48
3
0
1
3
0
1
3
!
0
3
1
I
0
5
1
2
ー
2
0
1
5
ー
0
1
1
9
6
70
0
1
2
17
2
35
ー
00 00
1
8
※こ4)
共書
目よ.平成2
7
年(
2
01
5)相月一平成2
8年(
2
D1
6
)
3月末までの串ばにあづ〈内等を示し1
=ものである.
※相抜手段の大半r
t宵はであるが､それ以外に文暮事が赴件含まれら.
7枚f
l上している.
※1
回の対応で枕kの格技内容がある 合は.7
xl
)
匡枚t
R防 支江田体制 こけ 病院.珍な斯.肋色柄 不明(
E
Edt
煉朗)
､支i
I市休等が含まれる.
※2
)
その他には.行政 井i
l士.確i
84
社印.Y常.介枕k陛 保扶会社羊が含まれる.
※3)
その他にr
ま 付格公肌 こ朋すももの E
E師法2億 とのu快事が含まれる.
叫
262
7
2
000 00
a0
27
1
7
0
0
292
7
2
0
238
4
6
5
L
L
5
初期 対応 (
保全等)
報 告書
合i
十
9
0
0
0
0000
0
0
0
100
その 他
そ の他 1
m)
10
20 00
5
小吉
十
0
調査 結 果
再発防止
J 不明
不 明 文は民は その他■一
2
遺 族等 へ の対 応
センター調
関すること
査に
医療
古
参療
所 +叫
助産 所
34
解剖 .
Ai
関すること
病院
70
1-(1)一
個 相 談 時 間 帯 別
[
相鉄件数]
相 談 時 間帯
平 日(日中)
塵冨
芸
司
平 日(
の時
日中)
R
,
.
1第
以外
相 談者
1
2月
11月
t
o月
1月
2月
小計
3月
合計
支援団体
22
日
1
4
5
5
9
66
医療楼閣
遺
族 等 基2
)
ー
3
49
7
7
2
4
7
日
日
4
0
7
5
3
2
92
9
2
82
6
3
5
7
2
2
2
0
その他1
m)
1
5
1
0
1
3
7
3
6
54
不明
5
ー
4
3
1 0
支 援E]
体
3
2
1
0
0
遺 族 等 某2
)
2
6
3
5
3
そ
の他 帥
医療機
関
不明
0
D 0 0 0 0
ー
日
ヽ
0
l
l
0
l
l
5
1
8
1
0
0
7
0
926
1
4
7
1
9
2
5
8
86
0
※このJ
B廿は､平成2
7
年(
2
01
5)
1
0月一平成2
8
年(
2
01
6)
3
月末までの実軸にJI
.
jく内容を示したものである.
あ
る
.
※l
押 目(
日中)
以外の時r
M苗(
緊急を筆する相t
t時r
M斉)とは ､L
S♯細関からの5
Z息を葬するf
E
l
放き受け付けている平日の1
7
時一望鞘9
時の時
r
1
市Bt
び土･
日祝日をさし､細扶手段はII
舌のbで
なお､祝日にr
L 平成2
7
年(
2
01
5)
1
2
月 29
日-平成2
A
年(
2
0
1
8
)
1
月3
日が含まれる.
Xl
)
i
l族等(
=は,生存事例(
こおける当事苛やその手族が含まれる.
※3
)
その他にr
i､行政.弁i
l士 f
gi
ht
hA
J
L書写 介I
I推担,保険会社事が含まれる.
Ⅲ 相 は 匡d
E
事故絹告等の現 況
1相鉄の状況
1
(
I
)
1
丑 平 日(日中)以外の時間帯※1
)
の相談内容別
x相談者別
[
相談件数 (
後 払計 上 )】
相
(
大鉄項内目)
容
相
(小項
放 内目)
容
医対療象事の故判報断告
医対療象事の故判報断告
相故
手.
練
報き
告の
i
士族 へ の 説 明
棉放
病院
#%
解剖 .
Ai
外部妻BL
関 す る こと
支援E
g
l
体
兼用
遺族等への対応
関 す る こと
そ の 他 ¥一
)
申 し込 み
その 他
その 他
医所
療稚
診瀬
助㈲
産所
ー
5
2
0
21
2
0
0
2
tr.
t■
1 小言十
不明
D
3
3
1
8
0
0 0 0
0
100
0
1ロ0
3
00 10
00 00 0 0
00
0 0 0 0
10 0
1 ○ 0
10 0 0 0 00
00 0 100 0
7
ー
0
3
4
3
0
000
00
00
00
0
10 0
0
2
1
2
合計
41
41
2
1
30
2
7
9
3
7
23
2
ー
l
0
ー
ー
2
3
1
5
5
※このAI
十は ､平 成 2
7
年(
2
01
5)l
o貞一平成 2
8生く
2
01
8)
3月東3での集紙J
=1づく内申を示したt
l
のである｡
※1t
g
)
の対応で7
1敬の柑L
a
i
内容 がある4合は 柾軌T
l上している.
)
平 日(
日中)以外の時r
L
n帝とは.匹班t
'
LM からの緊急を羊する相t
kを生け付けている平 E
3の 1
7時 一 聖軌9時の的m市 及び土 ･E
l
祝 日を
※1
7
年(
2
01
5)1
2月2
9EI
･
平成 2
8年(
2
01
6)1月3日が含まれる.
さし､相払手段は電払のみである.なお､視 E
I
I
=は 平成 2
※2)
i
L旗 印J
二は,生存事1
糾 =おける当事者や そのモ族が含 まれる.
※3)
その他 にr
よ､行政 井n ± 稚皿4
4喝 寺号 介L
I娼投 俣E
l全7
1書 が含まれる.
※1)
その他 にr
l､制丘た鼓について等が含まれ る.
I
-(
2)センター合議件 数
1
-(
2)1
0 月別
[
センタ一合差
益件数]
11
月
t
o月
1
2月
ト月
2月
3月
合 書十
※このAl
十I
よ､平成 2
7
年(
2
01
5日0月一平成2
8
年(
2
01
6
)
3月天までの米紙にJ,
づく内容を示したものである.
1
-(
2)
.② 病床規模別
病床救
件数
0
0
1.
-ー
9
0
20.
-99
4
1
00- 1
99
9
200-299
7
30
0-399
4
400.
-499
5
5
00-599
4
6
00-699
1
2
7
00.
-799
2
800-899
I
9
(
氾以上
3
※このJt
I
十は.平成2
7
年(
2
01
5)1
0
月一平成2
8年(
20
1
6)
ユ月末までの実はにJi
づく内容を示しT
=ものである.
x捕珠軌 二は.M7
1柄簾.横井所E
L -J
B所定､古典症dI
E
E,僻 技研氏を含む.
平均
書
I準偏
卜(
2卜 (罫 起 因 した 医 療 (疑 い を 含 む )の 分 類 別
[
センター 合王
墓件 数】
件数
小一
汁
4
診察
故 侯 ､症 状
模 萱等
生体検査
検休検査
診 断穿刺 .
検休採取
4
1
a
0
I
0
画像検査
0
処置
7
治癒
6
2
3
a
0
0
麻酔
放射 線 治療
医療後 半 の使 用
0
事
云倒 .
転落
##
宙l
事
その他
3
6
3
5
l
1
上紀 以外
5
5
※このAt
tJ
ま 平成27年 (201
5)1
0月一平成26年 (
201
6)
3月末までのセンター合u
t
事例の内容をセンターが分払t典I
I
Lkものである｡
淡丘El
LI
=
色dt
の分班は.平成2
7年5月8f
j匿放免05
08
計l
巧のE
t労名鑑政局長i
L知の期殖r
電鍵に志田する(
鐘いを含t
,
)
死亡又は
死産の考え方｣
に基づく(
兼や9
●無)
.
1
-(2)■参 セ ン ター 合 泣 結 果 (助 言 内 容 )別
[
センター 合王
註件 数】
件数
左記 のうち
1
9
1
5
21
■
ll
0
※この六軒は,平成27年 (201
5日0月一平成28年(201
6)
3月兼までの実J
Jl
=基づく内容を示したものである.
16
Ⅲ 相談 ･
医療事故報告等の現況
2 医療事故報告 (
発生)
の状沢
2
.
医療 事 故 報 告 (
発 生 ) の状 沢
A.解説
[
薫二
二垂直車
重重責二
項重き
二
頭重醐
]
① 報告月別 :医療事故報告 (
発 生)件数 は､平成 2
7年 1
0月∼平成 28年 3月末までに 1
87
件 が報告 された｡月別平均報告件数 は 31.
2件 (
s
olo.
2) であった｡
報告月別 でみ る と､制度 開始 の平成 2
7年 10月か ら徐 々に増 え､1
2月に 3
6件 と
なった以降 2月には 2
5件 まで減少 したが､翌 3月 には最大報告件数 となる 4
8件
となった｡
法人か らの報告件数 が 1
0
2件 ､国は 2
4件 ､ 自治体 は 3
6件 ､公的医療機 関は
(
診 開設者別
1
8件 ､個人 は 7件 であった｡
③ 基幹型臨床研修病院における報告件数の割合 :基幹型 臨床研修病院か らの報告 は 1
0
0件
であ り､医療事故報告 (
発生)件数 による割合 をみ る と 5
3.
5%を占めた｡
④ 特定機能病院 における報告件数の割合 :特定機能病院か らの報告 は 22件 であ り､医療事
故報告 (
発生)件数 による割合 をみ ると 1
1
.
7%を占めたO
⑤ 病床規模別 ,
200-29
9床 が 2
9件 ､6
0
0-6
9
9床が 25件であったO施設数 あた りの報告
件数 の割合でみ ると､5
00床以上の施設 では､l
l
.
0
5-23.
3
6%と報告が多い傾 向が
あったo
⑥ 関与 した医療機 関数 :医療事故発 生か ら死亡までの期 間に関与 した医療機 関数 をみ ると､
1施設 が関与 した事例 が 1
5
9件 (
85.
0
%)､
複数施設が関与 した事例が 2
7件(
1
4.
4%)
であったo
⑦ 地域 ブロック別 :関東信越 ブ ロックが 8
1件 と多 く､東北ブ ロックが 5件 と少なかった｡
[
参考 1
]地域 ブロック別報告件数 と人口 ･病床数 との比較 :人 口比でみ る と､九州ブ ロ
ックが多 く､東北ブ ロックが少ない傾 向がみ られ､病床数でみ ると､関東信越 ブ
ロックが多 く､東北ブ ロックが少 ない傾 向がみ られた｡
⑧ 病床規模別 ×地域 ブロック別 .
関東信越ブ ロックの 2
0
0-2
99床 が 1
2件 と最多であった｡
⑨ 報告方法別 :
We
b報告 が 7
7件 (
41.
2
%)､郵送報告が 1
10件 (
5
8.
8
%)で､郵送 による報告
の方が多 かった｡
⑩ 医療事故発生か ら患者死亡 までの期間 :医療事故発生 日が不明の 1
2件 を除 く 1
7
5件 中､
事故 当 日に死亡 してい る件数 (
0日)が 1
0
0件 (
5
7.
1
%) と､半数以上を 占めてい
た｡
⑪患者死亡か ら医療事故報告 (
発生)までの期間 :
8-1
4日が 48件 (
25.
7
%)と最多であ り､
次いで 1
-7日が 3
9件 (
20.
9
%)であった｡ また､平均は 2
1
.
9日であった｡
1
7
Ⅱ 相談 ･
医療事故報告等 の現況
2 医療事故報告 (
発生)の状沢
L
_
(
T
3
)
1
__
一
層擾事故報告 (
発生)【
対象車9
増 配｣
① 診療科別 :内科 と外科 が 29件 で､次いで整形外科が 2
0件 と多かったO
② 年齢別 :7
0歳代が 51件 (
27.
2
%) と最 も多 く､8
0歳代が 40件 (
21
.
4%)､60歳代が 3
2
件 (
1
7.
1
%) と続 いた｡ 出生か ら 1か月未満 も 1
2件 (
6.
4%) あったO
③ 性別 :男性 95件 ､女性 91件で男女差は認 め られなかった｡
④ 医療事故発生時間帯別 :1
4時 ∼1
5時台が 3
2件 と最 も多 く､2時 ∼3時台は 4件 と最 も
少 なかった｡
⑤ 医療事故発生曜 日別 :木曜 日が 35件で一番多 く､ 日曜 日が 1
7件で最 も少 なかったO
(
参 診療科別 ×病床規模別 :診療科別報告件数 を病床規模別でみ ると､特 に大 きな差 は貢
監め
られなかったが､
産婦人科 については 1
-1
9床 の施設 が 9件 と多い傾 向があった｡
:
^
(
3L _一
隻療蔓艶
重
ー
!
運 し拠
週 _
｣
平成 27年 5月 8日医改発 0
508第 1号医政局長通知
『
別添 :｢
医療 に起因す る (
疑い を
含む)｣死亡又は死産の考 え方』に基づ き､セ ンターが医療事故報告票 の内容 か ら判断 し分
類 したO
① 起因 した医療 (
疑いを含む)の分類別 治療 (
経過観察 を含む)にお ける手術 (
分娩 を含
む)が 8
4件 と最多であ り､次に処置が 19件であった｡
② 手術 (
分娩 を含む)の内訳 :起因 した医療 (
疑いを含む)の分類 の うち､最多であった手
術 (
分娩 を含む)の内訳 は､手術 64件 ､分娩 2
0件 であった｡ さらに､手術 64件
の うち､腹腔鏡下手術 が 1
3件 で最 も多かった｡
1
8
B 集計
2
一(
1
)医療事 故報 告(
発生) 【医療機 関の状況】
2
-(
1
)
｣か 報告 月別
[
医療軍 政報告(
発生)
件数]
t
o月
11月
1
2月
1月
2月
3月
含書
†
m 相扱 匡放qs
故場合書の規諜
2･EtdE事 故 粗肯 (発 生 )Q)
状況
2-(1)
一
一
②
開設者別
町
∵
【
医標 事 故 報 告(
発 生)
件 数]
t
o月
11
月
ー
2月
2月
ト月
3月
合計
■甜
<参考 >
すい
1
u
.
万昏
如# D上L
X1
Jの
,
1
E]
I
3
7
7
3
3
2
4
I
32
.
77
9
/
.
β′
自治 休
4
5
9
3
8
7
j
6
230
,
396
/
.
∫♂
公 的 医事
永徳 r
m
I
4
5
4
0
4
1
8
I//
.
26l
/L
C
/
活人
9
1
5
1
9
32
l
O2
(
.
I
S/
,
33/
0
.
89
個人
4
2
7
54
.
94
5
/
.
27
48
1
87
I
.
6
80
)1
2
/
.
//
含!
十
一
g
り
1
4
1 0 0 0
26
3
6
33
25
※このJt
計は.平成2
7
年(201
5)1
0月一平成2
B
年(
2
01
6)
3月末までの実Nl
に基づく内容を示LT
=ものである,
※57
とは.E
i
)
立大学法人事 ･
出立行政法人E
i
l
立■虎杜f
A a)
立研究M発注人 国立ハンセンホ舟t所 載立行政法人g
i
七着健J
Z詔祉t
l絹
地立行政法人他社匡史故地N
L
逆洗捕･
その他
※自治休とは､bi
l村井･
A
J
I
J
■｢
村 公立大学法人 他方独立行政沫人
生&?_
t
AFl
組合連合会･
t
Z
l
氏姓J
k保険d]
件連合会.
息b
E錬
XJ
J
.
t
的匡蝶t
L朋とl
ま､E
l
本赤十字社 見取射E
Z
l
g
t生食 ･
北海3社食●*岨金川F
鉄地合及びその連合会･
共済J
B合及びその連合会･
E
I民G
IE
k保険組合
発注人とは 宇較三
五人 E
gf
I法人 公J
i法人･
会社･
その他
※1
)
頼床やは.L
t生芳■韻 平成2
6
年(
2
01
1)
医書施枚(
F
,
各 軸Z
B)
Pl
青 ホ院柑舌の市況(
平成2
8
年1
0月1
日現在)l
=基づき井出している｡
※2
)1万沫あたりの椎骨件数とは.程合特赦/e;
珠奴 xl
万として事出している｡
Ⅲ 用 排e
EdL
事故栂告 事の現 況
2 医催事故 栂普 く
先生 )
の状ヌ
2
-(
り③ 基幹型臨床研修病院における報 告件数の割 合
[
医療事故稚告(
発生)
件数】
英二のJt
計は､平成2
7
年(
2
01
5)1
0月一平成2
8年(
2
01
6)
3月兼までの冥挿r
=あづ(内容を示したものである.
6生の2Tl
項に規定する姓氏61
位にBAする4.
奇策1真により指定された病鏡をいう.
滞1
)
基幹型E
I氏研任JT
bt
とr
ま.苦節法事1
2(
1
)
④ 特定機能病院 における報告件数の割合
[
医療事故特色(
発生)
件数]
5:
この集村r
ま､平成2
7
年(
2
01
5)1
0月･
-平成2
B年(
2
01
6)3月未までの実dI
=atづく内容を示したものである.
=よL
)IP
l生労伽大臣の兼控を受け1
=84施nTr
ある.
※1
)
指定岨舵病院とは､臣蛾 法 事4集 の 2I
hIF
U件に対して井出したものである.
捕2)
穏告N
[
医療事故報告(
発生)
件数]
+
Io月
日月
1月
ー2月
2月
ガJ
ノ考RL
#n
J
R似
のu昏
(
1)
た
合書
十 慮紺 <参
>
3月
I 0
)
1
2
1
6
l
G
a666
4
2
3
0
0
4
1
3
8
.
3
87
L
lI
6
0
2
2
1
2
4
l
l
309
2
a
.
36
1
0
0-1
99
2
2
2
4
I
9
2
0
2
)57
0
.
7
3
2
α)
-299
2
3
3
6
5
1
0
2
9
I
,
l1
6
2.
60
3
0
0-399
ー
3
7
2
5
■
2
2
7日
3.
09
400-499
3
2
6
1
0
1
1
3
380
3
r
4
2
5
00-.
.
599
2
6
3
■
3
3
21
T
90
IT
.
05
600-699
2
3
2
9
3
6
25
/
07
2
3
.
3
6
2
2
2
2
1
0
5
4
/
&5
2
I
I
1
2
JO
/
6
_
67
〟
21
_
43
0
1
-1
9
2
0.
-99
800.
-899
0
0 0
900以上
2
1
4
2
1
2
合計
1
9
26
3
6
33
25
48
70
0--799
2
5
1
2
1
87
(
7
7
,
5
4
6
a
.
L
W
I
)
.
T
l
※このA計はt平J
h2
7
年(
2
01
5)1
0月一平成2
B
年(
2
016)3
月某までの夷Jに正づ〈内容を示したものである.
Z
成2
6
年(
2
01
4)
貰t
L推挽 (
け渉･勤L
B)PI
壬･
項杭場合の鞍況(
平成26年1
D月1
8現在)l
=JI
づき井出してい
※1
)
推蚊軌 ま r
l生芳他省 q
る.
2一
(
1
)
⑥ 関与 した医療機 関数
[
医療事故 報告(
発 生)
件数 】
×この兼Mは,平成2
7
年(
2
01
5)1
0月一平成2
8年(
2
01
6)
3月兼までの実*1
;基づく内容を示Ll
=ものである｡
b虹は､E
EdL
事故促音J
tの情矧 こJ
Lづき/t
:
ンクーが分類､先Mしたものである.
x幽与したE
S焦t
lu
2
2
J
I
E 相抜･
医療事故報告等の現況
2 医療事故報告(
発生)
の状沢
2
(
1
)
く
∋ 地域ブロック別
地
フ
ロ
域
ッ
ク
報
告
月
10月
[
医療事故報告(
発生)
件数】
11月
12月
1月
2月
3月 l 合計
1都道府県あたり
報告件 数 の
最小
長大
北 海道
0
3
2
3
1
0
9
東北
1
0
2
0
1
1
5
関東信越
1
0
1
0
1
3
1
8
8
22
81
0
0
東海 北 陸
1
4
5
1
4
7
22
近畿
4
5
8
3
2
6
28
0
2
2
4
2
5
1
5
九州
3
2
4
4
7
7
27
合計
1
9
26
36
33
25
48
1
87
中国四国
※地域フロックの分51
ま坪生局の管轄に基づく(
下回参照)｡
23
くさ着>
粛逆粛
J
4
7
m
/
3
0.
8
6
30
8.
1
′
♂
1
8
3.
7
6
0
ll
4.
0
7
0
0
4
1.
7
9
1
0
3.
4
♂
0
30
4.
0
47
※この集計は､平成2
7
年(
2
0
1
5
)1
0月-平成28
年(
2
01
6)
3
月某までの実根に基づく内容を示したものである｡
※最小値･
最大値･
平均値とは､地域フロック内の都道府県における報告件数を示したものである｡
平均
J
E 相故･
医療事故報告等の現況
2 医療事故報告(
発生)の状沢
〔参考
ト① 〕地 域 ブ ロ ッ ク 別 報 告 件 数 と 人 口 ･病 床 数 と の 比 較
地
ブ
ロ
域
ッ
ク内
容
報 告件 数
(^
参考
D)人 口 あ た
人口
00万 人 あたり
り1
(
単位 1
0
0
万 人)#'
)
の報 告 件 数 x2
)
(声音
1万り
氏 あた り
病)床 数 あ た
虜床瀞 ;
T3
)
の報 告 件 数 '
X.
)
北海道
9
5'
4
1
.
67
1
03,
538
0.
87
東北
5
9.
0
0.
56
1
26
,
596
0.
39
関東信越
81
48.
1
1.
68
484,
37
5
1.
67
東海 北陸
22
173
1
.
27
T
95
,
07
5
1.
13
近畿
28
21
,
5
1.
30
27
5
,
505
1.
02
中国四国
15
ll
.
3
1.
33
205087
0.
73
九州
27
1
4.
5
1.
86
290
,
536
0.
93
※この集計は､平成2
7
年(
2
01
5)t
o月-平成 2
8
年(
2
01
6)
3月末までの実I
Jに基づく内容を示したものである｡
･
x･
病床数は､厚生労働省 平成26
年(
2
01
4)
医療施投 (
静態･
動態)調査 ･
病院報告の板況(
平成26
年1
0月 1
EI
現在)r
=基づき井出している｡
6年 1
0月 1日現在)に基づき妃載している｡
※1
)
人口は､盆務省統計局人口推計 r
都道府県別推計人口(
総人口)｣(
平成2
※2)
人口1
0
0万人あたりの報告件数とは､報告件故/人口 ×1
0
0万として井出している｡
病床数にはー精神病床､療養病床､-般病床.転乗症病床.括核病床を含む｡
※3)
万珠あたりの報告件数とはー報告件数/すべての病床数 ×1
万としてX出している｡
※4
)
病珠 1
〔参考 1
②
〕地 域 ブ ロ ッ ク 別 病 床 数 と の 比 較
数 o
沫 oo
病 oo
o
oo
sO
o
00
o0
o
oO
50
0
oO
00
o
oO
50
o
oO
00
o
oO
50
o
oO
00
o
o
oO
50
北海道
東北
関東信越
東海北陸
近畿
中国四国
※報告件数は､平成2
7
年(
2
01
5
)1
0月一平成2
8
年(
2
01
6)
3月末までの実軌 こ基づく内容を示したものである｡
24
nr 相 政 E
EdL
事 故 和音 等の 現 況
2E
E疲 事 故 報 告 (
先生 )
の状 沢
2
-(
1
)
(
昏 病 昧規 模別 ×地域ブロック別
[
医療串故報告(
先生)
件数】
0t
.
妄
式
1
9
〉
北海i
E
I
D
2
09
9
-
0
1
0
1
09
9
-
20
9
9
- 30
3
0
99
,
- 44
0
0
99
- 55
09
09
- B
O9
6
O9
- 7
7
00
99
- 8899
0 0
2 0
0
以
9〔
泊
上
合毛
†
I
00
5
l1 00
9
1
1
1
0
2
000
5
東北
0000
関東
信越
3
5
6
7
1
2
1
0
6
9
8
1
4
g
81
北陸
東海
0
3
2
0
3
2
1
1
3
6
1
0
22
近准
2
4
2
7
2
2
5
2
01
0
I
28
E
中国
g国
0
0
1
2
4
0
0
2
6
0
1
5
九州
0
l
0
4
6
7
0
2
4
2
27
00
1
※このJL
計は 平成 2
7
年(
2
01
5日0月一平成2
8年(
2
01
6)
3
月兼までの実蛾に益づ〈内容告示Lf
=
ものである,
※病E
EW =は.糊神病床 aL
暮境庶 -般病床 建染丘■床 塙は示E
Eを含む.
0
臨
地
事
故
報告坤の現況
2 匹銀事故規肯 (
発生)
の状説
n 相抜
[
医療事故車
8台(
発生)
件数]
- !
.
W8
b
筆8送
†
o月
1
2月
1ト
月
6
8
1
J
1
8
2月
l月
3月
合計
割合(
1)
ー
5
1
6
1
4
1
8
77
J
H.
2
2
1
l
7
l
l
3
0
一
一
0
58.
8
ヽ
Ⅲ 相談･
医療事故報告等の現,
2 医療事故報告 (
発生)
の状沢
2-(
1
)
-⑩ 医療事故発生から患者死亡までの期間
※医療事故発生 日が不明の1
2
件を除いた1
7
5件に基づき算出している｡
[
医療事故報告(
発生)
件数]
+
㌃｢旦こ
0
日
n1月
1
0月
･
ー
1
2
■
月
l
4月
2月
l
3月
合計
L聖竺
リ
1
0
ll
1
7
1
9
20
23
1
00
57.
2
1日
3
6
4
3
2
8
26
1
4.
9
2日
1
2
2
3
1
2
ll
6.
3
2
1
3日
4日
5日
6日
7日
8-一
1
4日
1
5-.
21日
22′
-28日
29日 -2か月未満
2か月以上
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1 0
0 1
0
1
0
0 0
0 0
0 0
1
1
2
1
0
0 0
1
.
7
1
0
1
.
7
1 0 1
0
0
0
0 0
1 1
0 D 0 0 0
.
0
2
0日として集計している｡
※lか 月を3
27
9
1
3
5.
1
3
0
4
2.
3
1
2
1
.
1
2
1
6
3.
4
1
3
6
3,
4
0
1
0,
6
2
4
2_
3
0
※この集計は､平成2
7
年(
2
0
1
5
)1
D月一平成2
8
年(
2
01
6)
3
月末までの実績に基づく内容を示したものである｡
2
件を除いた1
7
5件に基づき井出している｡
※医療事故発生 E
lが不明の1
4
Ⅲ 相談･
医療事故報告等の現況
2 医療事故報告(
発生)の状沢
戸口
珍 患者死亡から医療事故報告 (
発生)
までの期間
[
医療事故報告(
発生)
件数]
一
誌-聖
二
1
0月
11月
1
2月
I
1月
2月
3月
合計
割合
(
%
)
こ
1-7日
6
9
5
6
2
ll
39
20.
9
8′
-1
4日
7
7
7
9
6
1
2
48
25,
7
1
5.
-21日
4
4
4
6
3
7
28
1
5.
0
22-28日
2
4
1
0
3
7
6
32
1
7.
1
29日 -2か月未満
2か月-3か月未満
3か月以上
0
0 0
0 0 0 0
2
8
6
4
9
29
1
5.
5
2
3
2
2
9
4.
8
1
1
2
1
.
0
※この集計は､平成 2
7
年(
2
0
1
5
)T
o月-平成2
8
年(
2
01
6)
3
月末までの実績に基づく内容を示したものであるD
※医療事故報告 日は､センターが医療事故報告案を受理した日である｡
※lか月を3
0日として集計しているb
28
2
(
2
)医療事故報告(
発生) 【
対象者の状 ′
兄】
2
(
2
)
.
(
か診療科別
[
医棟事故報告 (
発生)
件数】
孟宗
如き
竺
_
内科
麻酔科
循環器内科
神経科
呼吸器内科
血液内科
循Ⅰ
支索外科
アレルギー科
リウマチ科
小児科
外科
整 形外科
形成外科
美容外科
脳神経外科
呼吸器外科
心腕 血管外科
小児外科
皮膚科
泌尿器科
性病科
t
o月
日月
0
0
2
0
1
1
0
0
12月
5
6
5
0
0
I
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29
0
6
1
3
1
4
4
ll
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
3
6
3
2
1
0
1
3
5
0
0
0
0
0
3
2
0
0
0
0
1
4
4
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
2
3
ト
4
0
0
4
4
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
I
1
心dE
内科
捕神料
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
耳 ■咽喉科
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
不明
0
0
2
3
5
0
5
産科
子の他 敷2
)
1
0
0
0
6
0
0
3
歯科 口腔外科
2
0
合計
0
0
歯科
0
0
3月
0
0
I
■
培 正歯科
小児歯科
3
3
0
放 射線科
2月
0
肛門科
産婦人科
婦人科
服科
1月
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4
1
0
0
0
0
0
○
0
3
0
1
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
3
2
3
0
0
1
2
0
0
1
0
0
0
0
0
I
0
0
0
1
洪この*tlは､平成2
7
年(
2
0I
5)1
0月一平成2
B
年(
2
01
6)
3月菜までの実Ar
=益づく内容を示したものである.
捕1
)
首領料の分村r
まE
E簾事故f
I稚収集書事兼の分Z
Ir
ニ2
Bする.
x2
)
その他r
=l
ま.救急鞘,据含捗dH44
7がさ3:
れる.
29
6
1
D
29
7
20
0
0
2
0
0
9
1
3
0
0
0
0
0
0
9
0
0
0
0
0
0
0
2
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
8
0
0
5
0
0
1
3
0
1
0
0
0
0
8
Ⅲ 和Z
IE
EdE
事故 経書等の現 況
2t
E銀事 故和音(
発 生)
の状 汲
[
医鎖事故報告 (
発生)件数】
読-竺
竺
t
o月
11
月
子宮 内胎児死亡
1
0
出生 - 1
か月未満
3
2
l
2月
1
月
2月
0
0
l
0
40歳代
0 0 0 1
I 0 1 1
0
0 0 1
0 0
1
I 0
0 0
5
0歳代
2
6
0歳代
7
0歳代
1
か月 - 1
鼓来 演
1
歳 ∼9歳
1
0歳代
2
0鼓代
30歳代
8
8歳代
90歳代以上
2
2
2
3月
ー
合計
0
割合 (
∼)
2
1ー
1
2
6.
4
2
1t
3
1
.
6
2
ll
3
1
_
6
3
a
4_
3
0
1 0
0 0
1 0
0 0
0
6
3
3
2
2
1
0
5.
3
2
3
3
2
4
1
6
8.
6
3
7
9
5
2
6
32
1
7.
1
6
5
6
8
l
5
SI
27.
2
ー
2
5
1
2
40
21
.
4
6
3_
2
1
0
日
7
3
1
2
0
3
0
Ⅲ 娼妓･
E
E点事故格告等の現況
2E
E撒事故堀告 (弛生)の 状沢
[
医便事故報告(
発生)
件教】
忘-遭竺
1,月
t
o月
l
2月
2月
1月
合計
3月
男性
ー
4
1
0
21
20
15
1
5
95
女性
5
1
6
1
5
1
ユ
1
0
3
2
91
不明削
0
1
1
0
0
0
0
※このA計は .平成 2
7
年(
2
01
5)1
0月一平成2
8年(
2
01
8)
3月兼までの実dJ
=益づく内響き示 したものである.
※1
)
不明l
=l
L 牡送 杜r
=分娩に空っ1
=児の1
=め､性 別がS
r況できなかつ1
=qL
台が含ま九る｡
2
-(
2ト④ 医療事故発生時間帯別
忘
が
竺
1
0月
12月
日月
1
月
0時 -1
暗合
2
1
2
0
2時 ∼ 3時 台
0
2
0
2月
｢医療 申
3月故 報 告 (先 生
合計
)件 数 】
1
1
7
I
0
1
4
I
l
4
0
4
1
0
6時 -7時 台
0
1
2
4
3
3
5
1
8
8時 -9時 台
3
5
2
2
4
1
1
7
1
0時 - 11時 台
3
1
3
4
4
3
1
8
1
2時 ∼ 13時 台
I
4
2
2
4
4
1
7
1
4
時∼l
5時 台
l
6
7
3
5
1
0
3
2
16
時∼1
7時 台
0
0
5
2
0
3
t
D
18
時∼1
9時 台
2
1
1
6
I
4
1
5
2
0時 -21時 台
J
1
1
1
2
4
1
2
0
0
1
3
2
6
∫
2
7
2
6
21
4時 -5時 台
時r
W帯 不 明 削
0
1
泳この集計は､平成 2
7
年(
2
01
5
)
1
0
月一平成2
Z
t
年(
2
01
A)
.
1月兼3
=
での集l
正(
=基づく内層を荒したものである.
Xl
)
時r
p
l
≠不明は,悪書事故稚肯Rの匹L
I事故発生時帆 こt
Eもがないもの及び不明とr
E
Xされているものである.
Ⅲ 細抜 監蛾事故噂℡書の現況
2 医仇事故報告(
先生)
の状沢
2
(
2)
19 医療事故発 生曜 日別
発生曜 日
平日
休 日(日祝 日)
合音
十
月曜 日
20
2
22
火曜 日
30
0
30
水曜 日
2
4
木曜 日
35
1
○
金曜 日
2
7
0
2
7
土曜 日
l
9
8
ー
9
日曜 日
17
25
35
17
1
2
※この黒1
1は.平dL
2
1年(
2
01
5)1
0月-平成2
8年(
2
01
6)
3月末までの実Nf
r
=益づく内容を示したものである.
※り発生qE日不明は 蛋較事故報告兼のE
S汝事故先生E
3に妃七がないもの及び不明と妃tほれているものである.
2
12)
⑥ 診療科別 ×病床規模別
[医 療 事 故 報 告 (発 生 )件 数 】
#
O4
1
1
g
内科
5
-9
2
0
9 I
-1
1
0
0
9
9 ･
.
2
2
0
9
0
9J
3
3
0
0
9
9 -4
4
09
0
9･
-0
5
0
9
9 -6
6
0
0
9
9 -7
丁
o
o
9
9 -8
8
0
9
0
9 以
9
(
×
上
) %計
2
5
4
2
2
2
3
2
ー
1
29
1
2
4
2
0
2
0
1
0
I
1
3
0
2
0
2
J
I
2
2
3
0
ll
000 0 0 00 0 000 00
0 0
000 0000 0 0 00 a0
00 0 00 0 0
0
0 0
00
0 0 00 0 0 000 0 0 00
0 0 00 0000 0 0 0 0 0
000 000 00 0 00 00
0 0 00 0 00 0 0 000 0
0 0
1
0
00
0
0 0
0 0 0 0 0 0 00 0 0 00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0
0 0 0 0 1 1
00 0
0 0 00 0 10 1 0 1 0
0
0 01
0
0000000 0 0 I 0 0 I
0000000 0 0○ 0 00
0 0 00 000 0 0 0 0 0 0
0 0 0
ー
0 1
0 0 00 0 0 00 0 00 0 0
000 0 0 0 0 0 0 0000
0 0 0
00
0 0 a 0 00
0 0 0 0 00 00 0 0000
0 0 0 0 0000 0 0O00
0 0 0 0 0 0 10 1
1 5
0 0 08 0 00 00 000 0
0 0
I
0 0
000C
I 0 0 0 0 0 0 000
U0O0 C 0 000 0 0 00
10 00 00 00000 0 1
u0 0 0 0 0 0000O00
0000 0 0 0 000 000
0000 0 0 0 00 00 00
明 00 0 0 0 0 0 0 0 000 0
その
他
W
r
) 000 0
1
麻酔科
循環器 内科
神撞科
呼吸器 内科
0
消化器科
1
2
1
血5
8r
内科
循環器外科
アレルギー科
リウマチ科
小児科
0
3
1
1
外科
0
1
3
3
4
5
5
2
3
整形外科
1
1
2
3
5
3
0
2
2
1
5
0
3
0
6
0
29
1
2
0
形成外科
美容外科
脳神経外科
I
9
0
3
0
3
9
0
2
8
0
1
4
0
4
0
1
3
0
8
呼吸器外科
0
'
b巌血管外科
1
1
0
3
小児外科
皮dl
科
泌尿器科
0
2
0
2
性 病科
冗
工門科
産婦人科
0
9
1
1
産科
0
1
I
1
0
3
1
婦 人科
眼科
耳鼻咽喉 科
0
2
心事
な内科
珂神科
0
3
5
1
1
1
0
3
2
I
放射は科
首I
ヰ
1
吉正歯科
不
0
※この先t
十は､平成 2
7
年(
2
01
5)1
0月一平成2
8
年(
2
016)3月末までの実相にJI
づく内容を示したものである.
※1
)
その他にI
i､鞍王事
1､総合汐f
r桝等が含苦れる.
×相銀科の分J
Jl
土臣碓事故†
†稚収書書事Z
tの分校に串する｡
34
ー
2
213)医 療 事 故 報 告 (発 生 ) 【事 例 の 内 容 】
2イ3)
.① 起 因 した 医 療 (疑 い を 含 む )の 分 類 別
[医療 事 故報 告 (
発 生 )件 数 ]
小計
件数
1
0
ー
0
生体 検査
検体検査
4
ー
5
23
画 像 検査
1
3
処置
1
9
診察
徴 候 .症 状
検査等
2
8
1
4
7
冶
麻酔
1
放 射線 治 療
0
医療機 器 の 使 用
転倒 .
転落
RE
葦
王
呉専
その 他
1
27
4
3
2
9
4
上記 以外 軌
9
1
8
9
※この集計は.平成2
7年(
2
0I
5)
1
0月一平成2
8
年(
2
01
6)
3
月末までの実は(
=益づき.匡dE
事故根昔の内容をセンタ-が分川､集計したもので
ある.
7
年5月8日匿改発050
8妨1
号のE
F労音E
E改J)
長通知のr
笹*I
=起El
する(
技いを含む)
i
災1
)
程E]
Lt
=医書(
旺いを含む)
のgL
E
l
l
ま.平成2
死亡又は死点の考え方r
=&づく(
実科9多用)
.
※2
)
上丘以外には 陳内感染､心肺拝止状也での無臭.突然の心肺f
I止Tが含まれる｡
2-(3)-② 手 術 (分 娩 を 含 む )の 内 訳
r
医せ
拝
糖
手 術I
X1
)
事
故 報
関的
7
帆腹
1
0
腹腔
開頭
鏡下
1
3
2
胞腔 放 下
2
その 他 の 内祝鏡 下
6
植 皮 的血 管 内
8
その他削)
6
2
0
告
小
(先 生計)件 数 】
64
20
封このJ
t
t
十は 平成2
7
年(
2
01
5
)1
0
月-平成2
8
年(
2
01
6)
3
月天までの棄i
fに益づき.E
i♯F敏和告の内容をセンターが分相 J
LZ
lLl
=もので
ある.
8
年｢
ホ院i
L辰TJ
J
=おける串Vi
名r
=Aつく分環である.
※1
)
手柄は.J
t生野他事 愚者m壬 平成2
減2
)
その他には ラジオ正妓杓砺 控皮的書乱造世術■が含許れる.
35
Ⅲ 相談･
医療事故報告等の現況
3.院内調査結果報告の状況
3. 院 内調 査 結 果 報 告 の 状 況
A.解説
L
a)
ー
"
贋申司妻壁暴重畳【
土
星療逢隈g
M
)
喧
]
(
D 報告月別 医療事故調査制度開始後 6ケ月の間に報告 された院内調査結果の報告件数は
49件であったO月別でみると 1
2月より徐々に報告が増加 し､2月､3月にはそれ
ぞれ 1
7件の調査結果が報告 された｡
We
b報告が 1
4件 (
2
8.
6%)
､郵送報告が 3
5件 (
71
.
4%)と､郵送による
② 報告方法別 :
報告が多かった｡
③ 医療事故報告 (
発生)か ら院内調査結果報告までの期間 医療事故発生か ら調査結果を
4
8日であった｡
報告す るまでの期間は､最短で 5日､最長は 1
_
_
(
等
上層貝取套担畢重畳上垂塾_
･
冬
i
_
型埋型 i
(
丑 解剖の実施状況 :院内調査報告書の中で解剖の実施が確認できたものは 4
9件中 11件
(
22.
4%)､実施な しと確認できたものは 21件 (
4
29%)であったQ
Ai
) の実施状況 :院内調査報告書の中で Aiの実施が確認できたもの
② 死亡時画像診断 (
9件 中 1
7件 (
3
4.
7%)
､実施なしと確認できたものは 7件 (
1
4.
3%)であった｡
は4
1
4.
3
%)
､Aiのみ実施が 1
3
再掲 :
解剖 ･
Aiの実施状況をみると､解剖のみ実施が 7件 (
件 (
26.
5%)
､解剖 ･Ai両方実施が 4件 (
8.
2%)であったO
(
D 調査委員会の設置の有無 :院内調査報告書の中で委員会の設置に関する記載があったも
9件中 3
9件 (
7
9.
6%)
､記載がなかったものは 1
0件 (
2
0.
4%)であった｡
のは 4
､2回が最も多く委員会設置 3
9件中それぞ
② 調査委員会の開催数 :調査委員会の開催は 1
れ 9件､次いで 3回が 7件であった｡
-1
0人が最 も多 く 3
9件中 1
8件であったC
③ 調査委員会の人数 :調査委員会の人数は､6
④ 調査委員会における外部委員の人数 :外部委員の参加が確認できたものは､委員会設置
3
9件中 26件 (
66.
7%)
､参加がなかったものは､7件 (
1
7.
9%)であった｡参加
0件､2人の参加が 8件であった｡
人数の内訳は､1人の参加が最 も多 く 1
3
6
Ⅱ.相談 ･
医療事故報告等の現況
3 院内調査結果報告の状況
E
庫二重車重垂垂裏垂を麺 衰転至
透麺 享]
① 再発防止策の記載 .
再発防止策の記載について､院内調査報告書 4
9件 中 4
3件 (
87
.
8
%)
に再発防止策の記載があ り､｢
防止策なし｣ と記載 されていたものは 3件 (
6
.
1
%)
であった｡
r
u
(
6
T 面内葡義経衰東宮
て蔭両面壷亮善書だ嘉子有意夏】
ー
1
(
》 当該医療従事者の意見の記載 :院内調査報告書に対する意見の記載について､意見の記
載があったものは､院内調査報告書 4
9件中 3件 (
6.
1
%)､｢
意見なし｣と記載があ
1
8
.
4%)､記載がなかったものは 3
7件 (
7
5
.
5
%)であった｡
ったものは 9件 (
(
塾 遺族の意見の記載 :院内調査報告書に対する意見の記載について､意見の記載があった
ものは､院内調査報告書 4
9件 中 1
5件 (
3
0.
6
%)
､｢
意見なし｣ と記載があったも
のは 1
0件 (
2
0
.
4%)
､記載がなかったものは 2
2件 (
4
49%)であった｡
3
7
J
n 相故･
区政ヰ敏 和告等のt
F
E
i
Z
3E
i内Bl主軸 果報告の状況
B 集計
3-(I
)院 内 調 査 結 果 報 告 【医 療 機 関 の 状 況 】
3ll
)
づ)報 告 月 別
[
院内調査結果約台件数】
t
o月
1
1
月
l
2月
り】
2月
3月
合計
実このJL
l
†I
i 平成2
7
年(
2
01
5日0月一平成28年(
2
01
6)
3月某までの実dl
=息づく内容を示しf
=ものである.
3一(け堰 )報 告 方 法 別
[
院内訪登招集報告件数]
志㌔竺
1
0j
I
1
1
月
1
2月
一
月
2月
Wl
≧
b
0
0
ー
2
垂B
送
0
1
5
6
3月
4
り
合計
割 合(
㌔)
7
1
4
28.
6
1
0
35
7I
.
4
Ⅲ 相放 ･
医療事故報告等の現況
3 院 内調査兼
吉果報告の状況
3-(
1
)
@ 医療事故報告 (
発生)から院 内調査結果報告までの期間
[
院内調査結果報告件数】
期
間
'
X
T
)報
告
盲
1か月未満
1か月-2か月未満
2か月-3か月未満
3か月-4か月未満
4か月以上
合計
1
0月
l 11月
0
0
0
0
0
0
1
2月
l
1月
1 0
0
0
0 0
0 0 0
1
2月
3月
;
1
5
5
1
2
5
2
6
0
1
3
1
4
2
3
1
0
1
3
4
8
1
5
6
17
1
7
49
6
8
※この集計は､平成2
7
年(
2
0
1
5
)1
0月∼平成 2
8
年(
2
0
1
6)
3月末までの実績に基づく内容を示したものである｡
9
件について集計している｡
※扶 内調査結果報告があった4
※1
か月を3
0日として集計している｡
※1
)
期間とは､報告 (
発生)日からセンターが院 内調査報告暮を受理した 日までの期間である｡
39
合計
Ⅲ 相故･
医療事故報告等の現況
3 院内調套結果報告の状況
3-(
2)院内調査結果報告 【
解剖 ･
Ai
の実施状況】
3-(
2)
a
解剖の実施状況
[
院内調査結果報告件数】
解剖実施 の有無
件数
解剖
割合(
%)
実施 あり
ll
22.
4
実施なし
21
42.
9
記載なし
17
34.
7
※この集計は､平成 2
7年 (
2
01
5)1
0月一平成2
8年 (
201
6)
3月末までの実紺に基づき､医療事故報告の内容をセンターが分類､集計した
ものである｡
･
X解剖については､院内的査報告書の妃載内容に基づき,センターが分類､集計したものである｡
3-(
2ト② 死亡時画像診断 (
Ai
)
の実施状況
[
院内調査結果報告件数]
Ai
実施 の有無
件数
Ai
割合(
%)
実施あり
17
34.
7
実施なし
7
14.
3
記載なし
25
51.
0
※この集t
十は､平成2
7年 (
2
01
5)1
0月一平成28年 (
2
01
6)
3月夫までの実機に基づき､医療事故報告の内容をセンターが分類､集計した
ものである｡
※A■
については.院内調査報告書の記載内容に基づき､センターが分類､集計したものである｡
〔
3-(
2ト(
i)
② の再掲 解剖 ･
Al
の実施ありの内訳〕
[
院内調査結 果報告件数]
Ai
実施の有無
解剖 .
件数
解剖 .
Ai
｣｣削合(
S)
L
'
X1
)
解剖 のみ実施
7
14.
3
解剖 .
Ai
両方実施
4
8.
2
Ai
のみ実施
13
26.
5
解剖実施 1
1
件
Ai
実施 1
7
件
※この集計は､平成2
7年 (
201
5)1
0月-平成2
8年 (
2
01
6)
3月末までの実績に基づき.医療事故報告の内容をセンタ-が分類､集計した
ものである.
※1
)
割合(
㌔)
は､院内的査報告書4
9件における割合である｡
40
HT 相 鉄 ･氏錬 事故 蝿 告 鞍 の 現 i
R
3 院内L
I壬掠共和告の状1
5
Z
※このJt
T
十は,平成27年(
2
OI
S
J1
0月一平成2
8年(
2
01
6)
3月末7での続内r玉柏吉事の疋t
L
内容にAづき センタ-が分Z
i.■MLT
=
ものである.
3-(
3
)
(
診 調査委員会の開催数
t
院 内萌 査 結 果 報 告 件 数 】
委 員会 開 催数
件数
1匝】
9
2匡】
9
3回
7
4回
3
5回
0
6回
2
妃載 なし
6
不明削
3
含!
十
39
■
壬
報
※この井かI
t 平成27年(
2
0I
5
)1
0月一平成28年(
2
01
6
)
3月釆7での玩内
告暮のkl
ti
内容r
=Jl
づき センターが分類.
a
k附した
ものであり.畢A食投d
l
に隅するR板のあっ1
=
3
9件の内申を示したものであら.
x l
)
不明とは.苧E
L
金の配tE
はあっ1
=が.閑f
tの回鞍が仲買できなかったものである.
3-(3ト(
診
調査 委 員会 の 人数
[
院 内調査結 果報告件数】
委 且 会 の 人数
件数
4
1-5人
6- l
ox
1
8
日- 1
5人
4
1
6-20人
4
21-30人
2
31人 以上
I
書
己拡なし
6
※このJ
A計は.平成2
7
年(
2
01
5日0月-平成2
8
年(
2
0r
6)
3月末までの決内P正格告暮のT
eNL
内容に益づき/t
:
ンタ-が分規 兼f
l
Ll
=ものであり 畢A会規ZE
J
=関するS
E
Cのあった39件の内容を示しf
=ものである.
3イ3
)
④
調査 委 員会 I
=お け る 外 部 委 員 の 人 数
外部 萎 且の 人数
#&
小内計!月
r院
0人
7
2人
8
l
3
人
1
0
3
4人
3
5人
2
一
己弧なし
4
不明馴
2
査
割合 (
㌔)
7
1
7.
9
26
66_
7
6
1
5.
J
I
※この集計は.平成2
7
年(
2
d1
5
)L
D月一平成2
8年(
2
01
6)
3月末吉での院内E
I
l
玉柏昔書のl
己
I
R内執 =益づき.センターが分類 典rr
したものであり.崇J
a余設狂I
=T
mする色鞍のあった39
件の内容を示しT
=ものである.
xl
)
不 明とは.
外解垂Aの歩h
l
]
がわかる紀r
L
L
はあっ1
=が.人黙が特定できな かつT
=ものである.
42
皿 相L
a
i
･
民度串地q告書の別況
3 院内Z
l正治兼抱昔の状況
3
(
4)院 内 調 査 結 果 報 告 【再 発 防 止 の 状 況 】
(
3
1 4)
一
月)再 発 防 止 策 の 記 載
[
院 内調売手
吉集報告件数】
再発防止弦の記載
件数
防止笠の紀載あL
J
紀敢なし削
割合 (
t)
L
I
3
87.
8
3
6.
1
3
6.
1
xこの先I
lは､平成2
7
年(
2
01
5
)l
O月一平成2
8
年(
2
01
6)
ユ月末までの院内q査杷告書の妃も内容に益づき.センターが分相 _
%計
したものである.
派I
)
巴戦なしとは.I
X内q壬t
B
告暮に再焚防止S
EのJ
i日がなかつ1
=
1.
のである.
3(5)院 内 調 査 結 果 報 告 【院 内調 査 報 告 書 に 対す る意 見 】
3
-(
5
トー
(
D当該 医療 従 事 者 の 意 見 の 記 載
[
院 内調査さ
吉果報告件奴】
件数
意見の配転あり
記載なし削
割合(
S)
3
6.
ー
9
1
8.
4
37
75.
5
×この集計は､平成2
7
年(
2
01
5
)1
0月一平成2
8
年(
2
01
6
)
3月末までの院内PI
糞確青書のT
a城内容に&づき センターが分類.JE
計
したもQ)
である.
※1
)
たせなしとr
ま､l
完内PI
萱
書に封する当払監*t
E事舌の暮鼻の項 目がt
jかつたものである.
f
P
青
3-(
5)･
②
遺 族 の意 見 の 記 載
遺族の意見
件数
r
院 内問責
意見の紀載あL
J
1
5
30_
6
1
0
4
20ー
2
2
記載なし繁り
その他 瀬】
)
割合 (
I)
2
44
.
9
4.
1
粁このAt
tは､平成2
7年(
2
01
5
)1
0月一平成2
8
年(
2
01
B
)
3月兼までの院内E
I壬報告書のt
atE
内申r
=且つを セノクーが分坪.兼計
したものである.
iかったものであち.
※1
)
t
eCf
jLとは.院内研糞稚さ暮に対するi
A族の意J
Lの切 目が1
=r
i
L奴が比明を希盟しなかつたJ
等のT
己
屯があった蛾合である.
沢2
)
その他とは.i
AZ
kがいない､投内t
J
l
壬場合暮 内l
43
Ⅲ 相談･
医療事故報告等の現況
4 センター調査の状況
4
. センター調査の状況
A.解説
① 依頼月別 :
医療事故調査制度開始後 6ケ月の間に依頼 されたセンター調査の依頼件数は､
遺族か ら 2件であ り､月別でみ ると 1月 と 3月にそれぞれ 1件ずつの依頼であっ
た｡
4
4
B 集計
4(
りセンター調 査依頼件数
4
-(
l
)
(
D依頼 月別
[
センター調査依較件 放]
忘㌻-竺
警
I
o月
日月
12月
医療横間
0
0
遺族
0
0
合計
0
0
1月
0
0
0
0
2月
0
3月
合計
0
0
I
0
1
2
I
0
1
2
Ⅳ まとめ
1. 相談は 1
,
01
2件あ り､医療機関か らは 62.
3%､遺族等か らが 23.
6%であった｡
遺族等か らの相談では､医療事故報告対象の判断に関する相談が 205件 と最多で､そのう
ち制度開始前の死亡事例や生存事例等が 1
72件であった ｡
2. センター合議を行 った件数は 51件あったOセンター合議結果を助言 した後､医療事故報
告があったものは､報告を推奨すると助言 した 1
9件の うち 1
5件､複数の考え方を伝えた
21件の うち 4件であった｡
3, 医療事故の報告件数は 1
87件であったが､月別の推移か らは､増加の傾向が伺えた0
4. 地域 ブロック別の報告件数は地域差を認め､人口比や病床数あた りの件数でみても､東北
地域が少ない傾向を認めた｡
5. 患者死亡か らセンターへ医療事故報告 (
発生)までの期間が､平均 21.
9 日であり､報告す
べ きかの判断に時間を要 していることが伺えた｡
6. 1つの医療事故に複数の医療機関が関与 している件数が､1
87件中 27件 (
1
4.
4%)認め ら
れた｡
7. 医療事故に起因 した医療 (
疑いを含む)の分類では､手術が 64件､分娩が 20件､処置が
1
9件 と､侵襲性の高 い医療に多い傾向を認めた0
8. 院内調査報告書の記載内容から確認すると､解剖の実施割合は 49件中 11件 (
22.
4%)､
Aiの実施割合は 17件 (
34.
7%)であった｡解剖または Alを実施 しているもの (
両方実施
を含む)は､49件中 24件 (
49.
0%)であった｡
9. 院内調査報告書の記載内容から､調査委員会は 49件中 39件 (
79.
6%)であったOまた､
外部委員の参加の記載が認められたものは調査委員会設置が確認された 39件中 26件
(
66.
7%)であったc
1
0.再発防止策の記載について､院内調査報告書 49件中 43件 (
87.
8%)に再発防止策の記載
61%)
､再発防止策の記載がなかっ
があ り､｢
防止策な し｣と記載されていたものは 3件 (
たものは 3件 (
6.
1
%)であった｡
46
≪資料
1≫
医療事故報告票
Ⅰ 医療機 関
医療機関名
所在地
郵便番 号l
l
府県
都道
管理 者 の氏 名
連絡先
受付 年 月 日
備
所属
F
A
X
部署
氏
電話
名
平成
年
月
日 (
考
47
)
事故 報告 管理 番号
Ⅱ 事故の内容
調査 によ り変わることが前提であ り､報告時点で把握 している範囲で記載 して くださいCその時点
で､不明な事項 については不明 と記載 して くだ さい｡
患者年齢
カ月
義
患者性別
男性
女可
死亡日時
平成
年
月
時間
時
分
平成
年
時
月
発生
医療事故
日時
時間
在胎週数
診療科
/
医療事故の状況
医療事故調査の実施計画
と今後の予定
【
機構 記載欄 】
48
f
診 慧
崇
,
'
Xl
だ
日 死亡場所※2
番号
具体的な死亡場所
日 発生場所
医療事故 x2
番号
具体的な発生場所
分(
頃)
疾患名
l
週 l
1日
≪資料
2
≫
医療事故報告 票 ･
医療機 関調査報告票 共通コー ド
医療事故報告票.
医療機関調査報告票 共通コ-ド
※1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ー
0
l
l
診療科 日.
事故が起きた診療科を記 載します○
もっとも当てはまる診療 科の章号を下記より選び記載 します .
内科
麻酔科
循環韓内科
神経科
呼吸器内科
さ
削ヒ
韓科
血液内科
循環器外科
アレルギー科
リウマチ熱
小児科
1
3 整形外科
1
4 形成外科
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
21
2
2
2
3
2
4
2
5
美容外科
脳神経外科
呼吸器外科
心腹血管外科
小児外科
皮膚科
泌尿器科
性病科
旺門科
産婦人科
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
8
5
3
6
3
7
3
8
3
9
耳鼻咽喉科
心療内科
精神科
リハビリテーション科
放射線科
歯科
鵠正歯科
小児歯科
茜科口腔外科
不明
その他
2
7 婦人科
2
8 服科
1
2
6 た場所を記載し
産科
･
x
2 外科死亡場所
医療事故発生場所
.-死亡確認をし
-2
事故が起きた場所を記載し
ます○ ます.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
外来診察室
外来処置室
外来待合室
救急外来
救命救急センター
病室
病棟処置室
手術室
ー
C
U
C
C
U
l
l
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
N
l
CU
検査室
カテーテル検査室
放射線治療室
放射線撮影室
核医学模査室
1
7.
透析室
1
8:
分娩室
1
9 也能訓結室
2
0 トイレ
49
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
廊下
浴室
階段
不明
その他
≪資料
3≫
医療機 関調査報告票
Ⅰ 医療機 関
医療機関名
(
ふりがな)
所在地
事故報告管理番号
郵便番可
ト
府県
都道
管理者の氏名
(
ふりがな)
所属部署
F
A
X
(
ふり
氏名
がな)
電話
連絡先
Ⅱ 事故の内容
*発生時の報告時点で記載 していた内容 を記入 して くだ さい｡
患者年齢
患者性別
男性
女性
死亡 日時
平成
年
月
時間
時
分
平成
年
時
月
発生
医療事故
日時
- 年月日
備
カ月
歳
時間
l
平成
年
在胎週数
週l
※
診療科
月
/
日 死亡場所※2 番号
具体的な死亡場所
日 発生場所※
医療事故 2
具休的な発生場所
分(
頃)
日 (
考
5
0
診療科番号 1
,
番号
l
事故報告 管- 号l
l
日
≪資料
4≫
院内調査報告書 フォーマ ッ ト
51
1.医療事故調査報告書 の位置 づ け
この医療事故調査制度の 目的は､医療安全の確保であ り､個人の責任を追及する
ためのものではない○
2.医療事故調査 の項 目､手法及 び結果
･原因を明らかにするための調査の結果
調査の概要
臨床経過 (
客観的事実の経過)
(
調査項 目､調査の手法) (
必ず しも原因が明 らかになるとは限 ら
ない)
･調査において再発防止策の検討を行
当該医療従事者又は遺族が報告書の内容について意見がある場合等は､その旨
った場合､管理者が講ずる再発防止策
を記載
5
2
≪資料
5≫
再発 防止の検討及び普及啓発 に関す る実施要領
E
t
T
王二
亘項
この要領 は､医療法 (
昭和 23年法第 205号)第 6条の 1
6第 1項に規定 されている報告
によ り収集 した情報の整理 ･分析及び第 6条の 1
6第 6項に規定 されている医療事故の再発
の防止 に関す る普及啓発の適正かつ確実な運営を図ることを目的 として､再発防止の検討
及び普及啓発 に関す る実施要領 を定めるものである｡
<
r
乏
P
.
裏面疎融
収集 した情報の整理 ･
分析 を図 り詳細な分析を行 うべきテーマを選定 し､専門分析部会が
検討 ･作成 した結果 を検討す る再発防止委員会及び専門的見地か らの詳細分析 し再発防止
策を検討す る専門分析部会 を設置 し､再発防止の検討及び普及啓発の円滑な推進に努める｡
(1) 再発防止委員会
1)再発防止委員会の役割
①
医療事故調査の報告により収集 した事例を匿名化 ･一般化 し､データベース化､類似
化す るな どして事例 を集積 し､共通点 ･類似点を調査 し､傾向や優先順位を勘案 し､
一般化 ･普遍化 した情報について整理することO
② 分析テーマを選定 し､テーマ別専門分析部会の報告書を基に普及啓発のための再発防
止策 を決定す ること｡
2) 開催 について
① 再発防止委員会は､年 4回程度の開催 とし､1回につき 2時間程度 とする｡
② 必要に応 じて､臨時再発防止委員会を開催することができるC
(2) 専門分析部会
1)専門分析部会の役割について
再発防止委員会が定めた検討課題について､専門的見地か らの詳細分析及び医療機関の
体制 ･
規模等に配慮 した再発防止策を検討 し報告書に取 り纏め､再発防止委員会に報告する
こと｡
2)開催 ･設置について
①
専門分析部会は､再発防止委員会により決定されたテーマ毎に設置する｡
② 各専門分析部会の委員構成及び人数は､再発防止委員会で決定する｡
③
専門分析部会の開催回数及び開催時間は､そのテーマによって異なる｡
5
3
■
L
3
_
.
∴
嘩車重妻壁
(1) 情報 について
1)センター-の医療事故調査結果 (
以下､ ｢
調査報告｣
)の報告事項 【
医政局長通知】
①
②
③
④
⑤
日時/場所/診療科
医療機 関名/所在地/連絡先
医療機 関の管理者の氏名
患者情報 (
性別/年齢等)
医療事故調査の項 目､手放及び結果
･調査の概要 (
調査項 目､調査の手法)
･臨床経過 (
客観的事実の経過)
･原因を明 らかにす るための調査の結果
※必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに留意することO
･調査において再発防止策の検討 を行 った場合､管理者が講ず る再発防止策について
は記載する｡
･当該医療従事者や遺族が報告書の内容について意見がある場合等は､その旨を記載
す ること｡
2) 情報の管理
テーマ毎の分析 における情報整理及び共有 に当たっては､セキュ リテ ィの高いシステム
を使用 し､情報の秘匿性を担保す るもの とす るO
や 分析方法.
(1) 数量的 ･疫学的分析
1) 基本的な考え方
｢
数量的 ･疫学的分析｣とは､個々の事例における情報を体系的に整理 ･蓄積 し､分析対
象事例の概略を示す とともに､集積 された事例か ら新たな知見などを見出す ことをい うO同
様の分析 を毎年継続す ることで､経年的な変化や慣 向を明 らかにす るとともに､再発防止策
に関 して深 く分析するため ｢
テーマに沿った分析｣の基礎資料 とす る｡
2) 項 目による集計
医療事故報告件数､事例の内容､調査項 目､調査手法､報告の手続 き及び支援状況等の項
目について集計す る｡また､複数の項 目を掛け合わせたクロス集計等 も行い､医療事故発生
及び院内調査 に関する傾向を数量的 ･疫学的に明 らかにする｡
3) 自然言語処理によ り分頬 ･抽出 したデータの活用
自然言語処理 を行い､疾患､治療法､検査法､処置､看護行為または患者の特性等の背景
要因に共通す る因子について､頬似性､相関関係等を分析 し､有用な情報を得 る｡
54
4) 具体的な情報整理のための手段
有用な情報が示 され る集計のあ り方等を検討 し情報のデータベース化を図るための作業
グループを再発防止委員会内に設置 し､事例内容の類似性や再発防止の検討が必要な事項
を抽 出す る｡
5)集計項 目に沿った結果の整理
再発防止委員会は､前項で作成 されたデータベースより得 られた知見を分析 し報告書 と
して取 りま とめるO
(2) テーマに沿 った分析
1)基本的な考え方
｢
テーマに沿った分析｣は､集積 された事例から見えてきた知見等を中心に､深 く分析す
ることが必要な事例についてテーマを選定 し､そのテーマに沿って分析を行 うことにより
再発防止策等をとりま とめるものである｡
テーマは､一般的 .普遍性の観点や発生頻度が多 くないケースであっても､再発防止に関
する普及啓発の必要性が認 め られる等の観点か ら選定する0
2) テーマに沿った分析の流れ
<再発防止委員会によるテーマの抽出>
① 集積 した情報か ら共通点 ･類似点を検討 し､傾向や優先順位 を勘案 し､専門分析部会
で検討すべき分析課題 (
テーマ)を決定する｡
② 事務局は､再発防止委員会の決定に基づき､学会等関係団体に専門分析部会委員の推
薦 を依頼 し､委嘱を行い､テーマ別の専門分析部会を設置するO
<専門分析部会によるテーマに沿った分析 >
(
診 専門分析部会は､テーマに関係す る調査結果報告書の査読を行 うC
④ 専門分析部会は､テーマ分析に必要な資料 ･情報の収集や類似事例の検索を行 う｡
⑤ 専門分析部会 は､査読後に質問事項や意見を部会開催前に事務局に提出 し､専門分析
部会の資料 とす るC
⑥ 専門分析部会は､分析課題 (
テーマ)に沿って専門的見地か ら事故の要因を分析 し､
再発防止策 を検討す るC
⑦ 専門分析部会は､審議 内容 を再発防止に関する報告書 として取 りま とめ､速やかに再
発防止委員会-提出す る｡
<再発防止員会による部会報告書の審議 >
⑧
⑨
⑬
再発防止委員は､再発防止 に関する報告書を査読 し､必要に応 じて､質問や意見を委
員会開催前に事務局に提出す るC
再発防止委員会は､専門分析部会の報告書及びその再発防止策に関 し､医療機関の体
制 ･規模 に配慮 した有用かつ実現可能な再発防止策であるかについて審議する｡
再発防止委員会が必要 と認 める場合は､専門分析部会に追加検討を依頼することがで
きるO
55
⑪
専門分析部会は､再発防止委員会か ら追加検討課題が提出された場合､再度審議 を行
い､再発防止に関す る報告書に加筆す る｡
⑫
再発防止委員会は､再発防止策を決定す る｡
3) 再発防止に関す る報告書の記載事項
(
丑 各事例における事故発生の経緯 (
概要)
(
塾 各事例における事故発生の原因
③
④
⑤
テーマの視点か ら捉 えた事故の要因及び評価
テーマの視点か ら捉 えた再発防止策
医療機 関の状況に応 じた再発防止策
4) 提言策定時の留意点 ･視点
提言内容は､現場にお ける医療安全の推進 を図るため､医療機 関の規模や学会等､啓発対
象の レベルに分けて､取 りま とめる｡
･
畠.普及啓発についてi
(1) 普及啓発の対象
1)医療関係者
2) 関係 団体 (
学術団体､行政機 関､医薬品 ･医療機器 ･医療情報システム関連団体等)
3) 国民
(
2) 普及啓発の内容
1)医療事故報告 (
発生時)に関す る情報
医療事故報告件数の推移
2)調査結果報告書 (
終了時) を集積 して行 う体系的な分析の結果
①
事例の内容､調査項 目､調査手法､報告の手続 き､支援状況等の項 目に関す る集計結
果及びクロス集計等の結果
②
テーマに沿った分析の結果
3) 再発防止策
①
分析の結果策定 された､新たな知見及び十分に普及 していない既知の方策｡
(3) 普及啓発の方法
1)センターによる情報提供
①
②
③
報告書の定期発行 (
冊子､ホームページ掲載)
必要時､緊急 レポー トの発信 (
メール配信､ホームページ掲載)
ホームページによる情報提供
5
6
2) 学術団体､行政､医療関係団体等の協力による情報の提供
学術集会や､行政機 関主催の研修会､関係団体が主催す る研修会等における､医療安全研
修枠の確保 と本制度の普及啓発の機会の確保
3) 医療事故情報収集等事業 との連携
類似事例 についで 情報共有が図れ るよ う連携 し､過去に発生 した医療事故情報に関す る
情報 を発展的に活用 した普及啓発の検討に繋げる｡
(4) 普及啓発の効果の確認
再発防止策が どの程度医療機 関に浸透 しているか､適合 しているかを確認す る｡
･
9:辛事の中り
,
遷し
1
.
1
g?
いて3
当事業 において収集 した情報 については､再発防止等医療安全対策 に資す る検討の 日的
以外には使用 しない｡
57
別添 1 :再 発 防止 の 検 討 及 び普 及 啓 発 に 関 す る規 定 等
【
医療法 第 6条の 1
1】
病院等の管理者は､医療事故が発生 した場合には､厚生労働省令で定めるところによ り､
速やかにその原因を明 らかにす るために必要な調査 (
以下この章において ｢
医療事故調査｣
とい う.)を行わなければな らないO
【
通知 ○医療機関が行 う医療事故調査の方法等】
○本制度の 目的は医療安全の確保であ り､個人の責任 を追及す るためのものではないこと｡
○調査の対象者については当該医療従事者 を除外 しないことQ
O調査項 目については､以下の中か ら必要な範囲内で選択 し､それ らの事項に関 し､情報の
収集､整理 を行 うもの とす る｡
※調査の過程において可能 な限 り匿名性の確保 に配慮すること.
･診療録その他の診療 に関す る記録の確認
例)カルテ､画像､検査結果等
･当該医療従事者のヒア リング
※ ヒア リング結果は内部資料 として取 り扱い､開示 しないことO (
法的強制力がある場合
を除 く｡) とし､その旨をヒア リング対象者に伝 える｡
･その他の関係者か らのヒア リング
※遺族か らのヒア リングが必要な場合はあることも考慮す る｡
･医薬品､医療機器､設備等の確認
･解剖又は死亡時画像診断 (
Ai
)については解剖又は死亡時画像診断 (
Ai
)の実施前に ど
の程度死亡の原因を医学的に判断できているか､遺族の同意の有無､解剖又は死亡時画
像診断 (
Al
)の実施によ り得 られ ると見込まれ る情報の重要性などを考慮 して実施の有
無を判断する｡
･血液､尿等の検体の分析 ･保存の必要性 を考慮
○医療事故調査は医療事故の原因を明 らかにす るために行 うものであること｡
※原因も結果 も明確な､誤薬等の単純な事例であっても､調査項 目を省略せずに丁寧な調
査 を行 うことが重要であることc
O調査の結果､必ず しも原因が明 らかになるとは限 らないことに留意す ることc
O再発防止 は可能な限 り調査の中で検討す ることが望ま しいが､必ず しも再発防止策が得
られ るとは限 らないことに留意す ること｡
【
医療法 第 6条の 1
1
】
4 病院等の管理者 は､医療事故調査 を終了 した ときは､厚生労働省令で定めるところに
よ り､遅滞な く､その結果 を第 6条の 1
5第 1項の医療事故調査 .支援センターに報告
しなければな らない｡
【
通知 ○センター-の報告事項 ･報告方法】
○ 本制度の 目的は医療安全の確保であ り､個人の責任 を追及す るためのものではないこと
を､報告書冒頭に記載す る｡
○ 報告書 はセ ンター-の提 出及び遺族-の説 明を 目的 とした ものであることを記載す る
ことは差 し支えないが､それ以外の用途 に用いる可能性 については､予め当該医療従事
者-教示することが適 当である｡
58
○ センター-は以下の事項を報告する｡
● 目時/場所/診療科
● 医療機関名/所在地/連絡先
● 医療機関の管理者の氏名
● 患者情報 (
性別/年齢等)
● 医療事故調査の項 目､手法及び結果
･調査の概要 (
調査項 目､調査の手法)
･臨床経過 (
客観的事実の経過)
･原因を明 らかにするための調査の結果
※必ず しも原因が明 らかになるとは限 らないことに留意すること｡
･
調査において再発防止策の検討を行った場合､管理者が講ずる再発防止策については
記載する｡
･当該医療従事者や遺族が報告書の内容について意見がある場合等は､その旨を記載す
ること｡
○ 医療上の有害事象に関するほかの報告制度についても留意することQ (
別紙)
○ 当該医療従事者等の関係者について匿名化する｡
○ 医療機関が報告する医療事故調査の結果に院内調査の内部資料は含まないO
6】
【
医療法 第 6条の 1
医療事故調査 ･支援セ ンターは､次に掲げる業務を行 うものとするo
1第 4項の規定による報告により収集 した情報の整理及び分析を行 うこと｡
l 第 6条の 1
2 第 6条の 1第 4項の規定による報告をした病院等の管理者に対 し､前号の情報の整理及
び分析の結果の報告を行 うこと｡
6 医療事故の再発の防止に関する普及啓発を行 うこと｡
【
通知 ○センターが行 う､院内事故調査結果の整理 ･
分析 とその結果の医療機関-の報告 】
○報告 された事例の匿名化 ･一般化を行い､データベース化､類型化するなどして類似事例
を集積 し､共通点 ･類似点を調べ､傾向や優先順位 を勘案する｡
○個別事例についての報告ではなく､集積 した情報に対する分析に基づき､一般化 ･普遍化
した報告をす ること｡
○医療機関の体制 ･規模等に配慮 した再発防止策の検討を行 うことQ
【
通知 ○センターが行 う普及啓発】
○集積 した情報に基づき､個別事例ではな く全体 として得 られた知見を繰 り返 し情報提供
するo
O誤薬が多い医薬品の商品名や表示の変更など､関係業界に対 しての働きかけも行 う｡
○再発防止策がどの程度医療機関に浸透 し､適合 しているか調査を行 う｡
5
9
6
≫
≪資料
再発防止の検討及び普及啓発に関する概要
60
≪資料
7
≫
セ ンター調査 に関す る実施要領
L
l
L
二亘塾
この要領 は､医療法 (
昭和 23年法第 205号)第 6条の 1
7第 1項 に規定 されてい
る病院等 の管理者又は遺族の依頼 があった ときに行 う調査 (
以下､｢
セ ンター調査｣と
い うO)の適正かつ確実な運営 を図 ることを 目的 として､セ ンター調査 の実施要領 を定
めるものである｡
L
蔓二
′
R
運車重直垂
セ ンター調査 は､個人の責任追及 を 目的 とす るものではな く､事故の原因を明 らか
に し､再発防止 を図 るこ とで医療安全 を確保す ることを 目的 とす る｡
7第 1項 に規定 されてい
セ ンター調査 :医療法 (
昭和 23年法第 205号)第 6条の 1
る病院等の管理者又 は遺族 の依頼があった ときに行 う調査
院内調査 :医療法第 6条の 11第 1項 に規定す る ｢
医療事故調査｣
院内調査結果報告 :医療法第 6条の 11第 4項 に規定す る ｢
医療事故調査の報告｣
[
4
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r
∼
盲 ラ音二面 壷裏面藤葡
セ ンター調査 は ､ 1)総合調査委員会及び 2)個別調査部会 において､調査検証 を
実施す る｡
(1)総合調査委員会
1)総合調査委員会 の役割
① セ ンター調査 の方法 を検討 し､決定す ることC
② 個別調査部会が調査 し作成 した報告書 を審議す るこ と｡
@ 必要 と認 める場合 は､個別調査部会に追加調査 を指示す ることO
④ その他セ ンター調査 に関す る事項 の検討 を行 うこと｡
2) 総合調査委員会の開催
① 委員会 は､定例会議 (
原則 ､1回/月) とす るC
② 総合調査委貞会は､個 々の事例 に対す るセ ンター調査の方法 に関す る審議
を全体で 30分程度実施す るとともに､個別調査部会か ら提 出 された複数
のセ ンター調査報告書案 を 1事例 1
0-30分程度 を 目安 に審議す るC
③ 審議対象事例 の状況 に応 じて臨時委員会 を開催す る｡
61
(2) 個別調査部会
1)個別調査部会 の役割
(
D 院 内調査 の終 了後 にセ ンター調査 をす る場合 に､院内調査 の検証 を中心に
調査 を行 うことO
② 院 内調査終 了前 にセ ンター調査 をす る場合 に､当該事例の調査 に必要な事
項 に関す る情報 の収集及び整理等調査 を行 うこと｡
③ 再発 防止策 について可能な限 り検討す ることO
④ 調査 の結果 について､報告書案 を作成 し総合調査委員会-提 出す ること｡
2) 個別調査部会 の開催
① 部会 の開催頻度 は事例 によ り異なるが､1事例 について概ね 2回程度 開催
す る｡
② 個別調査部会 が 当該事例 に関す る調査 を報告書に取 り極 める段階において
は､部会 開催 に よ らず電子媒体での意見調整 を行 うこともできる｡
転
二
二
車衰 二
二麺
頭重重さ堕重責魂
(1) 方法
1) 院内事故調査終 了後 にセ ンターが調査す る場合は､院内事故調査結果の医学的
検証 を行 いつつ､必要 に応 じて現場 当事者への事実確認 の ヒア リングや ､再発防
止 に向けた知 見の整理 を主に行 う｡
2) 院内事故調査 の終了前 にセ ンターが調査す る場合は､院内調査 の進捗状況等 を
確認 し､院 内事故調査 を行 う医療機 関 と連携 し､必要な事実確認 を行 うことが考
え られ る｡ また､早期 に (
約 3ケ月以 内程度)院内事故調査の借果 が得 られ るこ
とが見込 まれ る場合 には､院内事故調査の結果 を受 けてその検証 を行 う｡
3) 医学的 ･専 門的観 点 か ら整理 ･分析 を行い､中立性､透 明性及び公正性 を有 し
た第三者機 関 として､医療の質 と安全 の向上 に資す る調査 となるよ う努 める｡
(2)留意 点
1)調査 における第三者性の確保
① 個別調査部会部会員 については､当該事例の詳細 な情報 を知 り得 る立場 であ
るた め､その中立 ･公正性 が確保 され ることが必要であるD したがって､調
査 に関わ る部会具 と当該事例 の医療機 関やその関係者 との間において利害関
係 がない こ とを確認 し､委嘱を行 うもの とす る｡
② 総合調査 委員会委員 については､ 当該事例 の医療機 関やその関係者 との間に
おいて利 害 関係 がない ことを確認 し､審査 を行 うもの とす る｡
2)調査 にお ける情報 の管理
セ ンター調査 にお ける調査資料 の委員-の提供や ､セ ンター調査報告書作成時
の委員間の情報共有 ･意 見交換 にあたっては､セキュ リテ ィの高いシステムを使
用 し､情報 の秘 匿性 を担保す るもの とす る｡
62
i
6二_
七.
ンタ一明査の流れ _
<調査依頼 >
(
丑 医療機 関又 は遺族が､所定の様式 によ りセ ンターに調査の依頼 を行 う｡
② セ ンター は､提 出 され た院 内調査結果報告書がある場合 はその内容 を把握 し､
医療機 関に必要な情報 の提供 を依頼す る｡
※院 内調査の終了前 にセ ンター調査 の申込みがあった場合 には､院内調査の進捗
状況等 を確認す る｡
③ セ ンターは院内調査 の実施 内容 を整理 し､その状況 に応 じたセ ンター調査 の方
法及びその体制 (
部会構成員 の専門領域や人数等)の案 を作成す るQ
<総合調査委員会 による調査方法 の検討 ･決定 >
④ 総合調査委員会委員長 は､委員会 を招集す る (
定例)
0
(
9 総合調査委員会は､個 々の事例 に対 しセ ンター調査の方向性及びその体制案 を
確認 し決定す るO
⑥ セ ンターは､総合調査委員会の決定に基づ き､学会 に個別調査部会委員 の推薦
を依頼 し､学会か ら推薦 を受 けた委員 について利 害関係 がないことを確認 した
うえで委嘱 し､個別調査部会 を設置す る｡
<個別調査部会 による調査検証 >
⑦ 個別調査部会部会員 は､院内調査結果報告書及び医療機 関か ら提供 された資料
の事実確認並びに査読 を行 う｡
(
参 個別調査部会は､査読後 に質問事項や意見を部会 開催前 にセ ンターに提 出 し､
個別調査部会の資料 とす る｡
⑨ 個別調査部会長 は､予 め行 った 日程調整 に基づ き､部会の発足後可及的速やか
に部会 を招集す る (
部会は､ 2回程度 の開催 を 目安 とす る)
a
⑩ 個別調査部会 は､当該事例 についての当該病院等の状況等 を考慮 した上で､医
学的､専門的な検証 を行 う｡
⑫ 個別調査部会は､必要 と認 める場合は合理的な範 囲で当該事例 の関係者 か らの
ヒア リングや追加情報 の提供依頼 を行 う｡
⑫ 個別調査部会は､部会 にお ける審議 内容 をセ ンター調査報告書 (
秦) として取
りま とめ､速やかに総合調査委員会-提 出す る｡
<総合調査委員会 に よる報告書の審議 ･交付 >
⑬ 総合調査委員会委員長 は､個 々のセ ンター調査報告書 (
秦) に対 し査読 を担 当
す る総合調査委員全委員 (
以下 ｢
査読担 当委員｣とい うO)を 3名程度指名す る｡
査読担 当委員 は､委員会開催前 にセ ンター調査報告書 (
莱) を査読 し､必要に
応 じて質問や意見 をセ ンター に提出す る｡
⑭ 総合調査委員会は､査読担 当委員 の意見及び個別調査部会か ら提 出 され たセ ン
ター調査報告書 (
秦) について審議す る. (
定例)
⑮ 総合調査委員会 は､審議 の結果 によ り修正や追加調査 が必要 と判断 した場合 に
は､個別調査部会 に当該修正や追加調査等 を指示す る｡
⑩ セ ンターは､総合調査委員会の承認 (
答 申) を得た報告書について､遺族お よ
6
3
び 医療機 関-交付す るO
⑰ セ ンター は､セ ンター調査報告書の交付後 ､原則 1カ月以内に遺族 または医療
機 関か ら書面 に よる質 問が提出 された場合 は､個別調査部会がセ ンター調査報
告書 の範 囲で回答書 を作成 し､双方-書面にて回答す ることとし､これ をもっ
て個別調査部会 は解 散 し､調査検証 は終了 となる｡
7.センタ
T羽車革草書のj
f成l
=
つ.
L
l
.
七
セ ンター調査報告書 には､医改発 0508第 1号平成 27年 5月 8 日厚生労働省 医政
局通知 に規 定 され てい る以下の事項を記載す るO
(1) 目時/場所/診療科
(2) 医療機 関名/所在地/連絡先
(3) 医療機 関の管理者
(4) 患者情報 (
性別/年齢等)
(5)調査 の概 要 (
調査項 目､調査の手法)
(6) 臨床経過 (
客観 的事実の経過)
(7)原 因 を明 らか にす るた めの調査の結果
(8)再発 防止策
なお ､(1)か ら (3)の事項は､セ ンター調査報告書交付の際にセ ンターにおいて
記載す る｡
(
4)
∼(
8)) について調査検
総合調査 委員会及 び個別調査部会では､上記の事項 (
証 し､セ ンター調査報告書 を作成す る｡院内調査終了後 に調査 を行 う場合 には､院内
調査結果 につ いて補 足的 ､助言的に見解 を記載す る｡
(1)セ ンター調 査報告書 は速やかに交付す るよ う努 めるO
(2) セ ンター調 査報告書 は､医療事故調査 .支援セ ンター (
-般社団法人 日本医
療安全調査機構) の名称にて交付す る (
総合調査委員会及び個別調査部会の
委員名 は記載す るこ とを原則 とす るC)
セ ンター調査報告書及 びセ ンター調査の内部資料 については､法的義務のない開示
請求 には応 じない｡
64
別添 1 :セ ンター調 査 に係 る規 定等
【
医療法 第 6条の 1
7】
医療事故調査 ･支援センターは､医療事故が発生 した病院等の管理者又は遺族から､当該医療事故につ
いて調査の依頼があったときは､必要な調査を行 うことができる｡
2 医療事故調査 .支援センターは､前項の調査について必要があると認めるときは､同項の管理者に対
し､文書若 しくは口頭による説明を求め､又は資料の提出その他必要な協力を求めることができる｡
3 第 1項の管理者は､医療事故調査 ･支援センターから前項の規定による求めがあったときは､これを
拒んではならない｡
4 医療事故調査 ･
支援センターは第 1項の管理者が第 2項の規定による求めを拒んだときは､その旨を
公表することができるC
5 医療事故調査 ･支援センターは､第 1項の調査を終了 したときは､その調査の結果を同項の管理者及
び遺族に報告 しなければならない｡
【
通知
○セ ンター が行 う調 査 の 内容 】
○ 院内調査終了後にセンターが調査する場合は､院内調査の検証が中心となるが､必要に応 じてセンタ
ーか ら調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること｡
○ 院内調査終了前にセンターが調査する像 合は院内調査の進捗状況等を確認するなど､医療機関と連携
し､早期に院内調査の結果が得 られ ることが見込まれる場合には､院内調査の結果を受 けてその検証
を行 うこと｡各医療機関においては院内調査を着実に行 うとともに､必要に応 じてセンターから連絡
や調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること｡
○ センター調査 (.
検証)は､｢
医療機関が行 う調査の方法｣で示 した項 目について行 う.その際､当該
病院等の状況等を考慮 しておこな うことo
O センターは医療機関に協力を求める際は､調査に必要かつ合理的な範囲で協力依額を行 うこととする.
【
通知
○セ ンター が行 った調 査 の 医療 機 関 と遺 族- の報 告 】
○ センターは調査終了時に以下事項を記載 した調査結果報告書を､医療機関 と遺族に対 して交付す るC
● 目時/場所/診療耕
● 医療機関名/所在地/
/
/
連絡先
● 医療機関の管理者
● 患者情報 他別/年齢等)
● 医療事故調査の項 目､手法及び結果
･調査の概要 (
調査項 目､調査の手法)
･臨床経過 (
客観的事実の経 過)
･原因を明らかにするための調査の結果
※調査の結果､必ず しも原因が明 らかになるとは限らないことに留意することO
※原因分析は客観的な事実か ら構造的な原因を分析するものであ り､個人の責任追及を行 うも
のではないことに留意すること｡
･再発防止策
※再発防止策は､個人の責任追及 とならないように注意 し､当該医療機関の状況及び管理者の
意見を踏まえた上で記載すること｡
○ センターが報告する調査の結果に院内調査報告書等の内部資料は含まない｡
6
5
≪資料 8
≫
センター調査の概要
6
6
≪資料
9
≫
｢
医療に起因する(
疑いを含む)｣死亡又は死産の考え方
〔
出典〕H27年5月8日医政発0508第1
号 の厚労省 医政局長通知
r
医務 に追回する (
疑 いを含む) J 死亡文 は死産の考え方
｢当敏 病 院 等 に勤 務 す る医 療 従 事 者 が蛙 伏 した医 療 に起 因 し､又 は起 因 す ると疑 われ る死 亡 又 は死 産 であって､当 診 管理 者 が
当 該 死 亡 又 は 死 産 を予 期 しなか ったもの Jを､医 療 事 故 として管 理 者 が報 告 す るD
｢
医療 J (
下足 に示 したもの)
に起因L
∼又は起 因すると菜 われ る死 亡
又 は死 産 (
a)
)
!
ユ｣直島
- 徴候.症状に併】
過するもの
O 一
検事等(
締調扱蕪を含む)
=関連するもの
一 枚体検壬J
一 生体梗塞に関連するもの
一 診断穿刺 ･
椴体採取r
=関連するもの
- 画像填まに関連するもの
○ 治療 (
経過浪井を含む)
一 投兼 ･
注射(
輸血 含む)
J
=関連するもの
- リ
ハビリテーショ 椀
もの
一処置に関連する
一宇解く分娩含む)L
=開通
一癖酔にBF
l
連するもの
- 放射線治Z
FI
=開運するもの
- 医療機器の使用に関連するもの
○ その他
以下のような事実については､管理者が医療に起E
gL.又は起因すると
疑われるものと判断した塊合
一 森兼に関連するもの
-1
転倒･
転落に関連するもの
一 誤Cl
=閑適するもの
一 患者の雨搬 ･
身体的拘束/身体抑制に開通するもの
ン
L
=
迷
す
る
も
の
す
る
も
の
(
かに含 まれ ない死 亡 又 は死 産 (
②)
左記以外のもの
<具体例>
○ 施設管理に関連するもの
一火災革に関連するもの
一地先や落雷等.天災r
=よるもの
-その他
○ 併発症
(
姥供した医療[
=閑送のない.偶発的(
=生じた疾患)
○ 原病 の連 行
○ 自殺(本人の意図によるもの)
○ その他
一院内で発生した殺人 ･
傷害致死､寺
=は全ての医汝従事者が塊状する区点が含まれるU
※1 匹*の項El
※2 (
臥 ②-の故当世r
ま､疾患や箆錬扱関における医Z
k提供体制の特性･
草r
l性によって異なも
67
7-1
資料
医療法施行規則 の 1部を改 正す る省令､新 旧対照表
全 暴綴 じ ︾
)
(
以下
を組 織 す る こと が でき る ｡
) を 行 う に 当 た り 必 要 な 対策 を 推 進 す る た め ､ 共 同 で協 議 会
協 議 会 ｣ と いう ｡
こ の条 に お い て単 に ｢
2 協 議 会 は ' 前 項 の 目的 を達 す る た め ､ 病 院 等 の管 理 者 が行 う 法 第 六
条 の十 第 一項 の報 告 及 び 医 療 事 故 調査 の状 況 並 び に支 援 団 体 が 行 う 支
卯
.
.
叫山嵐引叫
怯 革 まは ' 前 項 の情 報 J･
共有 及 川
,音 DjC
,交 換
j,
･
結 # に基 づ き ､ 八 に
圏 内蜘 楓 署
引
病 院 等 の管 理 者 が 行 う 法 第 六 条 の十 第 一項 の報告 及 び 医 療 事 故 調
掲 げ る事 項 を 行 う も のと す るO
｣
音並 び .
L
.
J_
文 挟 同 体 が .'
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,
｢モ 捷 C
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(
,
･
実施
第 一条 の十 1 病 院 等 の管 理 者 は､ 法 第 六 条 の十二 の規 定 に 基 づ き ､ 吹
た だ し､
に 掲 げ る安 全 管 理 のた め の体 制 を 確 保 し な け れ ば な ら な い (
第 1条 の十 1 病 院 等 の管 理 者 は ' 法 第 六 条 の十 二 の規 定 に基 づ き ､ 吹
矧川
た だ し､
に 掲 げ る安 全 管 理 のた め の体 制 を 確 保 し な け れ ば な ら な い (
第 二 号 に つい て は､ 病 院 ､ 患 者 を 入院 さ せ る た め の施 設 を 有 す る診 痩
i
T 矧 圃 矧面 副 署
第 二号 に つい て は ､ 病 院 ､ 患 者 を 入 院 さ せ る た め の施 設 を 有 す る診 痩
つい て は ､
に 掲 げ る措 置 を 講 じ
な
院 に 限 るo ) o
け れば な ら な い (
た だ し､ 第 四 号 に つ い て は '
(
略)
病
l∼ 四
特定 機 能 病 院 以外 の
2 病 院 等 の管 理 者 は ､ 前 項 各 号 に 掲 げ る体 制 の確 保 に当 た つて は ' 吹
(
略)
所 及 び 入 所 施 設 を 有 す る 助 産 所 に 限 る｡ ) 0
を 講 じな け れ ば な ら な い (
た だ し､ 第 四 号 に
1- 四
所及 び 入 所 施 設 を 有 す る 助 産 所 に 限 る｡ ) 0
一∼ 四 (略 )
置
2 病 院 等 の管 理 者 は ' 前 項 各 号 に 掲 げ る体 制 の確 保 に当 た つて は ' 吹
に掲 げ る措
(
略)
特 定 機 能 病 院 以 外 の病 院 に 限 るo ) Q
一∼ 四
第 一条 の十 の三 法第六条 の十第 二項に規定する厚生労働省令 で定 める 第 一条 の十 の三 法第六条 の十第 二項に規定する厚生労働省令 で定める
者 は､当該 医療事故に係 る死産 した胎児 の祖 父母とす る｡
者 は'当該医療事故に係 る死産した胎児 の祖 父母とする｡
2 法第六条 の十第 二項に規定する厚生労働省令 で定 める事項は､次 の 2 法第六条 の十第 二項に規定す る厚生労働省令 で定 める事項 は'次 の
とおりとする｡
とおりとす る｡
一∼四
(
略)
一∼四
(
医療事故調査 の手法)
(
略)
(
医療事故調査 の手法)
り医療事故調査を行うに当た つては､次に掲げ る事項に ついて､当読
医療事故調査を適切に行うために必要な範囲内 で選択し､ それら の事
り医療事故調査を行う に当た つては､次に掲げ る事項に ついて､当諺
第 1条 の十 の四 病院等 の管理者 は､法第六条 の十 1第 1項 の規定 によ 第 1条 の十 の四 病院等 の管 理者 は､法第六条 の十 t第 1項 の規定 によ
医療事故調査を適切に行うために必要な範囲内 で選択し､それら の辛
一∼七
(
略)
び整理を行うも のとす る｡
項に関Lt当該 医療事故 の原因を明らかにするために､情報 の収集及
(
略)
項に関し､当該医療事故 の原因を明らかにするために､情報 の収集 及
び整理を行うも のとす る｡
一∼七
に当た つては､次 に掲げ る事項を記載 し､当該 医療事故 に係る医療従
2 病院等 の管 理者 は､法第六条 の十 一第四項 の規定 による報告を行う 2 病院等 の管 理者 は､法第六条 の十 l第El
項 の規定 による報告を行う
に当た つては､次 に掲げ る事項を記載 し､当該 医療事故に係 る医療従
事者等 の識別 (
他 の情報と の照合による識別を含むo次項 にお いて同
(
略)
事者等 の識別 (
他 の情報と の照合 による識別を含 むo次項にお いて同
l∼四
法第六条 の十 一第 五項 の厚生労働省令 で定める事項 は､前項各号に
(
新 設)
にしたも のに限る｡)とす る｡
掲げ る事項 (
当該 医療事故 に係 る医療従事者等 の識別が できな いよう
3
じ｡)が できな いよう に加 工した報告書を提出しなければならな い｡
法第六条 の十 一第 五項 の厚生労働省令 で定 める事項は'前項各号に
じ｡)が できな いように加 工した報告書を提出しなければならな い｡
一∼四
(
略)
3
へ
梓橋事故
C調音等文挟E
E
l
休 によ5位訳去 ｢
(
.組織)
1
m1
刊 署
笥割線
掲げ る事項 (
当該 医療事故に係る医療従事者等 の識別が できな いよう
にしたも のに限る｡)とするO
笥
叫引
団体 (
日下 このJ
fにおいて i
モ凍団体｣と いJ
TrJ)は､法第六J
T
.･
(
,
･
十
｣.
矧1
ユ
署
○厚 生 労 働 省 令 第 百 十 七 号
厚生 労働 大 臣
塩崎
恭久
医療 法 (
昭 和 二十 三年 法 律 第 二百 五号 ) を 実 施 す るた め ､ 医療 法 施 行 規 則 の 一部 を改 正す る省 令 を 次 のよ
う に定 め る｡
平 成 二十 八 年 六 月 二十 四 日
医療 法 施 行 規 則 の 一部 を 改 正す る省 令
医療 法 施 行 規 則 (
昭 和 二十 三年 厚生 省 令 第 五 十 号 ) の l部 を 次 のよう に改 正す る｡
第 1条 の十 の二に次 の 1項 を加 え る0
4 病 院 等 の管 理者 は､ 法 第 六条 の十第 一項 の規 定 によ る報 告 を適 切 に行 う た め､ 当 該 病 院 等 に おけ る 死亡
及 び 死産 の確 実 な 把 握 のた め の体 制 を 確 保 す るも のと す る｡
第 1条 の十 の四 の次 に次 の 1条 を 加 え る｡
法 第 六条 の十 一第 二項 に規 定 す る医療 事 故 調査 等 支 援 団体 (
以 下 こ の条 に お いて ｢
支援 団
(
医療 事 故 調査 等 支 援 団体 に よ る協 議 会 の組 織 )
第 一条 の十 の五
資料
医 改 発 0624第 3号
平 成 28年 6月 24 日
各都道府 県知事
殿
厚 生 労働 省 医政 局 長
(公 印 省 略 )
医療法施行規則 の一部 を改正す る省令 の施行 について
平成 26年 6月 25 目付 けで公布 され た､地域 にお ける医療及び介護 の総合的
な確保 を推進す るための関係法律 の整備等 に関す る法律 (
平成 26年法律第 83
号) によ り､医療法 (
昭和 23年法律第 205号｡以下 ｢
法｣ とい う｡) の一部が
改正 され た ところで ある｡ この うち､改正後 の法 にお ける医療事故調査及び医
療 事故調査 ･支援セ ンター に関す る規定 については､平成 27年 1
0月 1日か ら
施 行 されてい る ところであるが､今般 ､医療事故調査制度 の運用 の改善 を図 る
7号｡
た め､医療法施行規則 の一部 を改正す る省令 (
平成 28年厚生労働省令第 11
以下 ｢
改正省令｣ とい う｡) を本 日付 けで公布 した ところである｡
改正省令 に よる改正 の要点 は下記 の とお りで あるので､御 了知 の上､その運
用 に遺憾 のない よ う特段 の御配慮 をいただ くとともに､管下政令指定都 市､保
健 所設置市 区､医療機 関､関係 団体等 に対 し周知願 いたい｡
なお､本通知は､地方 自治法 (
昭和 22年法律第 67号)第 245条 の 4第 1項
の規定に基づ く技術 的助言 であるこ とを申 し添 える｡
記
節-
病院等の管理者 が行 う医療事故 の報告 関係
0第 1項の規定 による報告 を適切 に行 うた
病院等 の管理者 は､法第 6条の 1
め､当該病院等 にお ける死亡及び死産 の確実 な把握 のための体制 を確保す る
0号)第 1条の 1
0
もの とす ることC (
医療法施行規則 (
昭和 23年厚 生省令第 5
の 2第 4項関係)
1
7- 2
第二 医療事故調査等支援団体による協議会の設置関係
1 法第 6条の 11第 2項に規定す る医療事故調査等支援団体 (
以下 ｢
支援団
体｣ とい う｡)は､同条第 3項の規定による支援 (
以下 ｢
支援｣ とい う｡)
を行 うに当た り必要な対策 を推進す るため､共同で協議会 (
以下 ｢
協議会 ｣
とい うo) を組織す ることができるもの とす ること｡ (
医療法施行規則第 1
条の 1
0の 5第 1項関係)
2 協議会は､ 1の 目的を達す るため､病院等の管理者が行 う法第 6条の 1
0
第 1項の報告及び医療事故調査の状況並びに支援団体が行 う支援の状況の
情報の共有及び必要な意見の交換 を行 うもの とす ること｡ (
医療法施行規則
第 1条の 1
0の 5第 2項関係)
3 協議会は､ 2の情報 の共有及び意見の交換の結果に基づ き､以下の事項
を行 うもの とす ること｡ (
医療浜施行規則第 1条の 1
0の 5第 3項関係)
(1)病院等の管理者が行 う法第 6条の 1
0第 1項の報告及び医療事故調査
並びに支援団体が行 う支援の円滑な実施 のための研修 の実施
(2) 病院等の管理者 に対す る支援団体の紹介
以上
資料
医政総発 0624第 1号
平 成 28年 6月 24 日
各都道府県医務主管部 (
局)長 殿
厚生労働省 医政局総務課長
(公 印 省 略 )
医療法施行規則 の一部を改正す る省令 の施行 に伴 う留意事項等について
平成 26年 6月 25 日付 けで公布 された､地域 における医療及び介護 の総合的
な確保 を推進す るための関係法律の整備等に関す る法律 (
平成 26年法律第 83
早)によ り､医療法 (
昭和 23年法律第 205号O以下 ｢
法｣ とい うo)の一部が
改正 された ところです｡ この うち､改正後の法 における医療事故調査及び医療
事故調査 ･支援セ ンターに関す る規定については､平成 27年 1
0月 1日か ら施
行 されているところですが､今般､医療事故調査制度の運用の改善を図るため､
医療法施行規則の一部 を改正す る省令 (
平成 28年厚生労働省令第 11
7号D以下
｢
改正省令｣ とい うo) を本 日付 けで公布 した ところですO
これ らの改正内容 については､別添の ｢
医療法施行規則の一部 を改正す る省
令 の施行について｣ (
平成 28年 6月 24 日付 け医改発 0624第 3号) によ り､厚
生労働省 医政局長 か ら各都道府県知事宛 てに通知 された ところです が､改正省
令 の施行 に伴 う留意事項等については下記 の とお りです ので､貴職 におかれま
しては､その内容 を御 了知の上､その運用 に遺憾のないよ う特段の御配慮 をい
ただ くとともに､管下政令指定都市､保健所設置市 区､医療機 関､関係団体等
に対 し周知 をお願 いいた します｡
なお､本通知は､地方 自治法 (
昭和 22年法律第 67号)第 245条の 4第 1項
の規定に基づ く技術的助言であることを申 し添えます｡
記
第- 支援団体等連絡協議会 について
1 改正省令による改正後の医療法施行規則 (
昭和 23年厚生省令第 50号)
第 1条の 1
0の 5第 1項の規定に基づき組織 された協議会 (
以下 ｢
支援団体
1
7-3
等連絡協議会｣ とい う｡)は､地域 における法第 6条の 11第 2項に規定す
る支援 (
以下 ｢
支援｣ とい うO)の体制 を構築す るために地方組織 として各
都道府 県の区域 を基本 として 1か所､また､中央組織 として全国に 1か所
設置 され ることが望ま しいこと｡
2 各都道府県の区域 を基本 として設置 され る地方組織 としての支援団体等
連絡協議会 (
以下 ｢
地方協議会｣ とい う｡)には､当該都道府県に所在す る
法第 6条の 11第 2項 に規定す る医療事故調査等支援団体 (
支援団体 を構成
す る団体を含むO以下 ｢
支援団体｣ とい うo)が､全国に設置 され る中央組
織 としての支援団体等連絡協議会 (
以下 ｢
中央協議会｣ とい う｡)には､全
国的に組織 された支援団体及び法第 6条の 1
5第 1項の規定によ り厚生労働
大臣の指定を受 けた医療事故調査 ･支援セ ンター (
以下 ｢
医療事故調査 ･
支援セ ンター｣ とい うO)が参画す ること0
3 法第 6条の 11第 2項の規定による､医療事故調査 (
同条第 1項の規定に
よ り病院等の管理者が行 う､同項 に規定す る医療事故調査 をい うo以下同
じ｡)を行 うために必要な支援 について､迅速で充実 した情報の共有及び意
見の交換 を円滑かつ容易に実施 できるよ う､専門的事項や個別的､具体的
事項 の情報の共有及び意見の交換 な どに際 しては､各支援 団体等連絡協議
会が､ よ り機動的な運用 を行 うために必要な組織 を設 けることな どが考 え
られ ること｡
4 各支援団体等連絡協議会は､法第 6条の 1
0第 1項に規定す る病院等 (
以
下 ｢
病院等｣ とい うO)の管理者が､同項に規定す る医療事故 (
以下 ｢
医療
事故｣ とい う｡)に該当す るか否かの判断や医療事故調査等 を行 う場合 に参
考 とす ることができる標準的な取扱いについて意見の交換 を行 うこと｡
なお､ こ うした取組は､病院等 の管理者が､医療事故 に該 当す るか否か
の判断や医療事故調査等 を行 うもの とす る従来の取扱いを変更す るもので
はない こと0
5 改正省令による改正後の医療法施行規則第 1条の 1
0の 5第 3項第 1号に
掲げる病院等 の管理者 が行 う報告及び医療事故調査並びに支援 団体が行 う
支援の円滑な実施のための研修 とは､地方協議会又は中央協議会が､それ
ぞれ病院等の管理者及び当該病院等で医療事故調査 に関す る業務 に携 わる
者並びに支援団体の関係者に対 して実施す ることを想定 していること｡
6 改正省令による改正後の医療法施行規則第 1条の 1
0の 5第 3項第 2号に
掲 げる病院等の管理者 に対す る支援団体の紹介 とは､地方協議会が､各都
道府県内の支援団体の支援窓 口とな り､法第 6条の 1
0第 1項の規定による
報告 を行った病院等の管理者 か らの求めに応 じて､個別 の事例 に応 じた適
切 な支援 を行 うことができる支援団体 を紹介す ることをい うこと｡
2
7 その他 ､支援団体等連絡協議会の運営において必要な事項 は､各支援団
体等連絡協議会 において定めることができること｡
第二
医療事故調査 ･支援セ ンターについて
1 医療事故調査 ･支援セ ンターは､中央協議会に参画す ること｡
2 医療事故調査 ･支援セ ンターは､医療事故調査制度 の円滑な運用 に資す
るため､支援 団体や病院等に対 し情報の提供及び支援 を行 うとともに､医
療事故調査等 に係 る優 良事例の共有 を行 うことo
なお､情報 の提供及び優良事例 の共有 を行 うに当たっては､報告 された
事例の匿名化 を行 うな ど､事例が特定 され ないよ うにす ることに十分留意
す ること｡
3 医療事故調査 ･支援セ ンターは､第-の 5の研修 を支援 団体等連絡協議
会 と連携 して実施す ること｡
4 遺族等か らの相談 に対す る対応 の改善 を図るため､また､当該相談は病
院等が行 う院 内調査等-の重要な資料 となることか ら､医療事故調査 ･支
援セ ンターに対 して遺族等か ら相談があった場合､法第 6条の 1
3第 1項に
規定す る医療安全支援セ ンター を紹介す るほか､遺族等か らの求めに応 じ
て､相談の内容等を病院等の管理者 に伝達す ること｡
5 医療事故調査 ･支援セ ンターは､医療事故調査報告書の分析等 に基づ く
再発防止策の検討 を充実 させ るため､病院等の管理者 の同意 を得て､必要
に応 じて､医療事故調査報告書の内容 に関す る確認 ･照会等 を行 うことO
なお､医療事故調査 ･支援セ ンターか ら医療事故調査報告書 を提 出 した
病院等 の管理者 に対 して確認 ･照会等が行 われた としても､当該病院等の
管理者 は医療事故調査報告書の再提 出及び遺族-の再報告 の義務 を負 わな
いもの とす ること｡
第三 病院等の管理者 について
1 改正省令 による改正後の医療法施行規則第 1条の 1
0の 2に規定す る当
該病院等 にお ける死亡及び死産 の確 実な把握 のための体制 とは､当該病
院等 における死亡及び死産事例 が発生 した ことが病院等の管理者 に遺漏
な く速やかに報告 され る体制 をい うこと｡
2 病院等の管理者 は､支援 を求 めるに当た り､地方協議会か ら支援 団体
の紹介 を受 けることができること｡
3 遺族等か ら法第 6条の 1
0第 1項 に規定 され る医療事故が発生 したので
はないか とい う申出があった場合であって､医療事故 には該 当 しない と
判断 した場合 には､遺族等 に対 してその理 由をわか りやす く説 明す るこ
3
と｡
第四
医療安全支援セ ンターについて
医療安全支援セ ンターは､医療事故に関す る相談に対 しては､｢
医療安全
9年 3月 30 日付け医政発 0330
03
6
支援セ ンター運営要領 について｣ (
平成 1
号)の別添 ｢
医療安全支援セ ンター運営要領 ｣ 4 (2) ㊨ ｢
相談 に係 る留
意事項｣に留意 し､対応す ることC
以上
ド
資料
平成 28年 7月11日現在
平 成 28年 6月24日医政局総務課長通知に伴い
センター業務として検討すべき事項
平成 28年 6月24日 医政局総務課長通知
1 支援団体等連絡協議会 (
中央協議会)に参画することo
野併葺逮好彪窟会/
!､痴穿筈の鰍
.
+
屠磨き瀞に彦当ti;
メ,
否 こ
かの4'
/
j
断 や屠庶事脚
(
杏_
貢凄上
委行7
場合/
=参考とすiことが できi虜準ノ
相原 顔い/
ごついT,
鼓君のjE顔を行うこto)
等
ぴ支援を行うとともに､医療事故調査等に係る優 良事例の共有を行うことo
2 医療事故調査制度の円滑な運用に資するため､支援団体や病院等に対し情報の提供及
なお､情報の提供及び優 良事例の共有を行うに当たつては､報告された事例の匿名化を
行うなど､事例が特定されないようにすることに十分留意すること○
3 第一の 5の研修を支援団体等連絡協議会と連携して実施することo
調査等-の重要な資料となることから､医療事故調査 .
支援センターに対して､遺族等から
4 遺族等からの相談に対する対応の改善を図るため､また､当該相談 は病院等が行う院内
相談があった場合､法第 6条の 13第 1項に規定する医療安全支援センターを紹介するほ
か､遺族等からの求めに応じて､相談の内容等を病院等の管理者に伝達すること○
理者の同意を得て､必要に応じて､医療事故調査報告書の内容に関する確認 .
照会等を
5 医療事故調査報告書の分析等に基づく再発防止策の検討を充実させるため､病院等の管
なお､
行うこと○
医療事故調査支援センターから医療事故調査報告書を提出した病院等の管理者に
対して確認 .
照会が行われたとしても､当該病院等の管理者 は医療事故調査報告書の再
7-4
平成 28年 6月 3
0日
1
. 遺族等か らの相談窓口時間
平 日 9時∼1
7時 医療事故相談専用 ダイヤル 0334341
1
1
0
2. 医療機関へ伝達する方法
セ ンターは､遺族等か ら伺 ったお話の内容 を書面に記載 し､医療機 関に郵送
7日以内を 目安 として)
で伝達いた します｡(
書面の内容は､相談 日 ･相談者氏名(
遺族等)･患者 との続柄 ･患者名 ･患者
死亡 日 ･相談内容の概要 とな ります｡
3. 本相談の範囲 と根拠法令
セ ンターか ら医療機 関-の情報提供は､ ｢
医療法施行規則の一部 を改正す る
省令の施行 に伴 う留意事項等 について (
平成 28年 6月 24日医政経発 0624第
1号厚生労働省 医政局総務課長通知)｣､第 2の 4に基づ く業務 として実施 して
お り､医療機関-の書面における伝達の実施 をもって終了 とな ります｡
尚､同一事例 ･同一相談内容での複数回にわた るご相談は､原則的にお伝 え
す ることはできません｡
(
参考)
医療法施行規則の一部を改正す る省令の施行に伴 う留意事項等について (
平成 2
8年 6月 24日
医政給発 06
24第 1号 厚生労働省医政局総務課長通知)
第 2 医療事故調査 ･支援センターについて
4 遺族等か らの相談に対する対応の改善を図るため､また､当該相談は医療機関が行 う院内
調査等-の重要な資料 となることか ら､医療事故調査 ･支援センターに対 して､遺族等か ら相談
があった場合､法第 6条の 1
3第 1項に規定する医療安全支援セ ンターを紹介するほか､遺族等
か らの求めに応 じて､相談の内容等を医療機関の管理者に伝達す ることQ
28医調 セ A第 ●号
平成 28年●月● 日
病 院名
院長 ●●
●●
様
医 療 事 故 調 査 ･支 援 セ ン タ ー
一般社 団法人 日本 医療安全調 査機 構
相 談 内容 に蘭 す る伝 達
平 素 よ り医療 事 故調 査制度 に対 しご理解 ･ご協 力 いただ きあ りが と うご ざい
ます｡
この度 ､去 る平成 28年 ●月 ● 日に貴院 でお 亡 くな りにな られ ま した ○○様 の
ご遺族 か ら相 談 を受 け､｢
相談 内容 につ いて､弊セ ンター か ら貴 院 の管理者-伝
達 を希 望す る｣ 旨の求 めが あ りま した ので､別 添 の とお り伝 達 いた します｡
なお ､ 当該伝達 は ｢医療 法施 行規則 の一部 を改正す る省令 の施行 に伴 う留意
事項 等 につ いて (
平成 28年 6月 24 日医政総発 0624第 1号厚 生労働 省 医政局総
務課 長通知)｣ に基 づ き行 って い るものです｡
ご不 明 な点 は､弊セ ンター まで ご連 絡 を賜 ります よ うお願 いいた します｡
記
【同封 資料 】
○ 相 談 内容
以上
【
連絡 先 】
医療事故調査 ･支援事業部 受付班 (
担 当 :●●/●●)
〒1
05
-61
05 東京都 港 区浜松 町 2-4-1世 界貿易センターヒ∼
ル5
F
電話番号 ･03-3434-1110 (
月∼金 9･00-1
7:00)
【相 談者 の情報 】
相
談
日 :
相 談者 氏名
:
患者 との続柄 :
患
者
名
:
患者 死 亡 日 :
【
相 談 内容 の概 要 】
(
例)
● ｢医療 に起 因 した死 亡 に該 当 しない｣ とい う見解 に納 得 で きない｡
｢もっ と検査 を早 く していれ ば助 か ったのではないか｡｣ とい う点 を疑 問 と してお持
ちです｡
● ｢予期 しない死 亡に該 当 しない｣ とい う見解 に納得 で きないO
(
遺族 は) ｢亡 くな る とまでは認識 して いなか ったO これ は､予期 してい ない こ とだ
ったのではないか｡｣ と話 され てい る｡
※上記内容は､ご遺族からの電話相談を基に記載 したものであり､センターの見解をお示 しする
ものではありませんO
資料
平成 2
8年度 ｢医療 事 故 調 査 に係 る知識 及 び技 能 に関す る研修 ｣ について (
莱)
2
0
1
6
.
7
.
7現在
方針 :医療事故調査制度 を牽 引す る各地域の統括 リー ダーを養成 し､その結果､標準的な
考 え方や調査方法が各地域で波及することを期待す る｡
A:｢支 援 団 体 統 括 者 セ ミナ ー ｣
1
. 日的
● 都道府県における医療事故調査を統括する指導者を養成する｡
● 使用教材 (
テキス ト､演習事例)を検討 し､調査支援や地域における研修に活用する｡
2
. 研修対象者 ･人数
● 地域で､支援団体連絡協議会に関係 し､医療事故調査支援､及び､研修講師として活動
される予定の方､都道府県各 3名､合計1
5
0名程度
3 開催場所 ･参加者数 ･研修時間
● 開催地 :東京
● 2日間 (
1日目 :概要 ､2日目 ･具体)
4 実施時期
8年 1
1月と 1
2月 (
予定)
● 平成 2
｢トッ プセ ミナ ー ｣
l
. El的
●
医療機関管理者が正 しく ｢
医療事故調査制度｣を理解 し､適正な制度運用を図る0
2
. 研修対象者
+
0
0
-2
0
0名程度
医療税関管理者､も しくは､準ずる方 各 1
3 開催場所 ･研修時間
● 7カ所 (札幌､仙台､東京､愛知､大阪､岡山､福岡)
● 半 日程度
4
. 実施時期
● 平成 2
8年 1
0月-1
2月 (
予定)
8
参考資料
平成 27年度
第 2回 医療事故調査 ･支援事業運営委員会
議 事 録
日 時 :平成 28年 3月 8日 (
火)
15:00- 17:00
場 所 :日本外科学会 会議室 (
世界貿易センター ビル 8階)
一般社 団法人
日本 医療安全調査機構
○議
事
内 容
吉田事務局長 それでは､定刻にな りま したので第 2回医療事故調査 ･支援事業運営委員会を開催 させ
ていただきます｡本 日､後委員は､羽 田空港が霧のため飛行機 に欠便が出ているとい うことで､ 1時間
ほど遅れ るとい う連絡を急速いただきま したOそれから､ご欠席でございますが､有賀委員､今村委員､
鈴木委員､長尾委員はご欠席でございまして､委任状をいただいてお ります｡なお､上野委員､村山委
員は､先ほ どの羽 E
E
l
空港の霧 とい うことで､急速ご欠席の連絡をいただいたところでございますO この
委員会は過半数の委員の先生方がご出席いただいてお りますので､成立 してお りますことをまずもって
ご報告いた しますO
それでは､議事に入 ります前に資料のご確認をさせていただきます｡資料 1- 1は ｢日本医療安全調
査機構 の現況｣でございますO資料 1- 2は ｢
医療事故調査制度の現況報告 (2月)
｣でございますO資
料 2- 1は ｢
センター調査 に関す る実施要領 (
秦)｣でございますが､この実施要領 (
秦)につきま して
は総合調査委員会で検討中であ ります ことか ら､(
秦)とい うことを付記 させていただいてお ります｡資
センター調査の概要｣でございます｡資料 3は ｢
総合調査委員会設置規程｣並びに資料 4
料 2- 2は ｢
は ｢
個別調査部会設置規程｣でございます｡資料 5- 1は ｢
再発防止の検討及び普及啓発に関する実施
莱)
｣でございま して､これ につきましても再発防止委員会で検討中でありますことか ら､(
秦)
要領 (
再発防止委員会 ･
専門分析部会の構造｣
とい うことを付記 させていただいてございます｡資料 5-2は ｢
再発防止委員会設置規程｣並びに資料 7は ｢
専門分析部会
のポンチ絵 となってございますC資料 6は ｢
支援団
設置規程｣でございますC資料 81 1につきましてはセンター職員の研修状況並びに 8- 2は ｢
体及び医療機関職員の研修会参加者数の状況｣でございます｡資料 9は ｢
平成 2
8年度事業計画書 (
秦)｣
でございますが､これにつ きま しては理事会にお諮 りする案でございます｡資料は以上でございますO
不備が ございま した ら事務局まで申し出ていただきたいと存 じますけれ ども､よろしゅうございますか｡
それ では､委員会の開催 にあた りま して､当機構理事長の高久史麿 よりご挨拶を申し上げます｡
高久理事長 皆 さん､こんにちは｡本 日は､年度末のご多忙なところお集ま りいただきま してどうもあ
0月 1日にこのセンター業務が始まって､これまでの
りが と うございま した｡ご案内のように､昨年の 1
間､各医療機 関か らの報告受付件数､それか ら医療事故調査報告件数､センター調査の依頼件数などは､
当初予想 したよ りもかな り少ない状況であ ります｡ しか し､最近少 し増えてきたとい うことであ ります
し､また報告書の中には極めてお粗末なとい うか､形式だけのものもありますが､法令等に規定された
運用は一応順調に進んでお ります｡また､医療関係者の方々の間での関心も高 く､この制度の主旨も徐々
に理解 され､支援団体の活動 も全国的に展開されて くると期待 されます｡本年 6月にこの制度の見直 し
が予定されてお ります けれ ども､当機構 といた しま しては､医療法に規定された業務の適正かつ確実な
実施に努める所存であ ります｡本 日は､法律施行後 5カ月が経過いた しま したけれ ども､医療事故調査
制度の現況につきま して担 当のほ うか らご報告させていただき､これを踏まえまして､今後の事業運営
について委員の皆 さん方のご意見をお伺いしたいと思います｡短い時間であ りますけれ ども､よろしく
ご検討をお原凱 ヽ
いた しま して､簡単ですけれ ども挨拶 とさせていただきます｡
吉田事務局長 それでは､これ よ り議事に入 りますので､これからは樋 口委員長に司会をどうぞよろし
くお願い申し上げます｡
0月にスター トして､新た
樋口委員長 それでは､いま高久理事長か らもお話があったように､昨年の 1
な制度の下での第 2回の医療事故調査 ･支援事業運営委員会にな りますO今 日は議題にあるように､ま
だ 5カ月 とい うことなので､これをもって どう判断するかとい うことも委員の方々にご判断願いたいと
思いますけれ ども､まずは医療事故調査制度の現況､この 5カ月の様子について資料を使って説明をし
ていただき､今後の事業運営についてご意見を伺いたいとい うことであ ります｡そこで､資料 1- 1並
びに資料 1- 2を用いて､まず事務局のほうか ら現状についてご説明をお願い したい と思います｡
田中専務理事 議事を始める前に､議事録の扱いのことについてお決めいただきたくお願い しますO議
事録は作成 してあるのですが､その公表の仕方についてはまだこの場で皆 さんのご同意を得ていないも
のですか らO議事録 を作成す るとい うことは規程上､明記 されてお りまして作成いた しま したO事前に
先生方にもお 目通 しいただいていた ところでございます｡ただ､これをどうい う形で公表す るのか とい
うこと､それか らホームページな どに載せ るのかとかい うことについて事前に決めをしなかったもので
2
すか ら､決 めていただけた らと思います｡選択肢 としては､そのまま出す とい う選択肢 と､それか らも
う少 し トリミング してわか りやすい形に整理 して出す とい う選択肢 もあると思います けれ ども､よろ し
くご審議のほどをお願い します｡
樋 口委 員長 それは私のほ うの ミスでもあった と思います けれ ども､第 1回､つま り新 しい制度の下で
また仕切 り直 しとい う形で始まったわけだか ら､その時点で皆様のご意見を確認 してお くべ き事項があ
りま したOそれは､毎回これで会議 をや ると議事録が出ますね｡従来の運営委員会 は､こうやって公表
した上 で議事録 も､いま厚労省の会議なども私が出ている限 りはみんなそ うなっているよ うな気が しま
す けれ ども､一つひ とつのご発言を正確 に､それか ら言い足 りなかった ところとか言い過 ぎたような と
ころ､言い間違い とかいっぱいあ りますか ら､それは訂正 していただいた上で､すべて公表 してお りま
したo 要 旨ではな く､議論 の詳細 をそのまま公表 してきたわけですO この運営委員会の議事録の公開に
ついて ､今後 も同 じ方針でいいか どうか とい う点です｡いま田中さんか ら説明があ りま したが､今度か
らは要 旨だけみたいな話にす るのか､や っぱ りご発言をすべて掲げる､公表す る｡それはホームページ
で とい うことになると思います けれ ども､そ うい う形で公開 してよろしいか どうかを､まず確認 してお
かない といけませんで した｡それ を先回､私が怠った とい うことであ ります｡いかがで しょうか｡
山口委員
注 目されている内容でもあ ります し､今は公開の時代ですので､私は事前に間違いの訂正な
どを した上であれば､きちん と逐語録 を公表 してい くほ うが明 らかになっていいのではないかと思いま
すO
樋 口委 員長 従来か らこの運営委員会では､いま申し上げま したよ うにすべて公表 とい う形でやってき
てお りますので､もし強いご異存がなければ､そ うい う形でや らせていただいてよろ しいですか｡
高久理事長 支援団体のこともあ りますか ら､支援団体の方にはいろいろとご理解いただ く必要がある
と思いますので､
私がこの場で言 うとおか しいですけれ ども､
やっぱ り公表 したほ うがいい と思いますO
樋 口委員長
田中専務理事
樋 口委員長
どうい う議論があったか とい うのがはっき りしているほ うが､
助かるか もしれませんよねO
お名前 も付 けて､お出 ししてよろしいで しょうか｡
よろしいですねC
飯 田委員 付 けてもいい と思います｡
田中専務理事
はい､わか りま した｡今 日の分はお配 りしてもよろ しいですか｡
樋 口委員長 前回の議事録 を､一応 ､今のような方針で､事務局でつ くってきてはいるとい うことのよ
うです｡それをこれか ら配っていただいてよろしいですね｡では､よろ しくお願い します｡
時間の問題ですが､議事録の確認 はいま長時間をとって とい うわけにはいきませんので､一応前回の
議事録 をお受け取 りいただいた とい う話に しておいて､今 日の議題-移 りたい と思います｡
飯 田委員 議事録ですが､事務局には連絡 したのですが､直前になって､半年近 くなって前回のが来て
も困るので､早めに送 ってほ しいんです｡ぜひお願いいた します｡
田中専務理事
はい､わか りま した｡今後､気 をつけます｡
樋 口委員長 それでは､現状について事務局か らご説明をお伺い しま しょう.お願いいた しますO
田中専務理事
日本医療安全調査機構の現況 とセンターの現況について､簡単にご説明申し上げます｡
資料 1-1をご覧 くだ さいo経緯については省略 させていただきます｡ 2ページ目をお開きくだ さいO
平成 26年に医療法の改正が成立 しま して､その後の酉揮班の議論な どが積み重ね られま して､最終的に
は施行に係 る検討会で詳細の合意が得 られま して､ 5月に省令 ･通知等がま とめられ ､ 8月に私 ども安
全調査機構がセンターの指定を受けま して､昨年 1
0月に医療事故に係 る調査の制度がスター トしたと
い うことでございます｡
次の 3ページをご覧 くだ さいOホームページも新 しくな りまして､左の上のところに URL が書かれて
います けれ ども､昔の medsafe.jpか ら or.Jp に変わっただけでございます｡以前のモデル事業の症例
2
0
0件 以上が掲載 されてお りますので､院内調査あるいは報告書の作成､あるいは研修等にぜひご活用
いただ けた らと思います｡下のほ うに役員名簿が書いてございます｡高久を トップに 1
4人で構成 されて
いるところでございます｡
4ページ目をご覧 くだ さいC日本医療安全調査機構は社団法人で､現在社員は 6
5でございます｡もと
もと専門医学会が中心 となって構成 された組織でございますけれ ども､業務の内容か ら申します ともう
少 し医療関係団体のウエイ トを増や して､バランスをとって学会 と医療界が共同してこの制度を支えて
いくのが適切ではないか と考えてお りま して､いま医療関係者の社員の加入を求めているところでござ
います｡
さて､センターでございます｡ 5ページをご覧くださいo下のほ うに 7項 目の事業が書かれてお りま
す｡事故調査結果の報告の収集 とその結果の解析､求められた場合の必要な調査､つま りセンター調査
を実施す ること｡それか ら研修､相談､普及啓発等々､ 7項 目が私 どもの ミッションとい うことになる
わけで ございます｡
6ページをご覧 くださいQ今回の医療事故報告制度は､あくまで医療機関が中心 となって､それを支
援団体が支えて､セ ンターが事故報告の受付あるいはその調査 ･分析をするとい う､ 3者による役割分
担ができているところで ございます｡
7ページをご覧 くだ さい｡予期 しなかった事例 とい う定義で対象の事例が選択 されます｡下のほ うを
ご覧 くだ さい｡そのためには､関係者か ら事情をよく聴取 して､組織 として報告する､あるいは調査す
る事例であるか否かを判断す るとい うふ うになっているところでございます｡これに対 して､支援国体
あるいはセンターが相談を受けます｡
3
3
4
3
4
-1
1
1
0の電話番号にかけていただきます と､2
4時間 ･3
6
5 日､特に
8ペー ジをご覧 くだ さい｡0
医療機 関か らの相談には休みな く受 け付ける体制をとっているところでございますO相談は､その下で
ございますけれ ども､専門に渡 る場合は複数の医師などによりま して合議の上､お答えをするとい う体
制 をとってお ります｡
次の 9ページは､報告は遅滞な く行 うとい う体制になってお ります｡現実には､ 1週間か ら2週間 ぐ
らいは時間がかかっているところでございます｡下のほ うにあ ります けれ ども､郵便あるいは電子的に
登録 を行 うことができるとい う体制をとってお りま して､電子的な届け出､報告をする場合は 3つの､
ID､パスワー ド､ トークンとい うことで､確認 をきちっ ととった上で受付 をしていますOデータのや
り取 り､情報管理は厳重な体制をとっているところでございます｡
資料 1- 2をご覧 くだ さいOこれは､今 日プ レス リリース したものでございますO2月までのもので､
トータル報告受付件数は 1
40件､ほぼ 1日 1件 のペースでございます｡後ろを見ていただきます とその
4件 と､約 1割 を占めてお ります｡科別には外科系が少 し多 くな
内訳が書かれてお りま して､診療所が 1
ってお りますb地域別には､ちょっとデ コボコがあるかな とい う印象 を受けます けれ ども､まだ症例数
が少ないのでコメン トは差 し控 えさせていただきたい と思います凸
前後 しますけれ ども､1ページに戻っていただき､相談件数は当跡 ま月に 200 を超 えていま したけれ
50 ちょい ぐらいになっているところでございますC 内訳は､｢
医療事故の判断｣に関す るもの､
ども､1
｢
手続 き｣に関す るもの､｢
院内調査｣及び ｢
セ ンター調査｣に関す る相談､その他 とい う形になってお
りま して､だいたい 4分の 1､ 4分の 1､ 4分の 1､ 4分の 1ぐらいの割合でございます｡その他 とい
うのは､ご遺族の方か らの相談が過半を占めているところでございます｡
いま理事長のほ うか ら､登録数が予想 よ りも少 し下回っておるとい うコメン トがございま したけれ ど
も､早急な判断は避 けたい とは思いますけれ ども､い くつかの理由を考えます と､まずは相談などか ら
の印象でございます けれ ども､制度 について理解が必ず しも進んでいなくて､医療機 関の側に戸惑い と
いったものがあるのかなと｡ どうしても新 しい制度がスター トした時には起 こ り得 ることで､やむを得
ない一面を示 しているのかな と考えているところでございます｡なお一層､普及啓発によってご理解を
いただくよ うに努力をしていきたい と考えているところでございます｡
もうひ とつの要素 とい うのは､ご遺族 との関係で ございますO｢
ご遺族が納得 しているので､改めて調
査委員会 をつ くって調査をした くない｣ とい うお気持 ちでございます｡医療関係者 の方 といろいろお話
をします と､本音 としてそ うい うつぶや き､言葉を伺 うことがございます｡対象か どうかを判断する基
準か ら申します と､ご遺族のご意向とい うのは関係がない といいますか､考える要素 としては認 められ
6
ていないものでございますけれ ども､こ うい う心理が働いていることも否定できないのかな とい うふ う
に考えますO｢
医療事故の調査 を始めます｣と言 えば､何か問題があると遺族 の方に捉 え られて しま うと
い うよ うなことは当然､あ り得 ることで､これに対 しま しては制度 の主 旨をよく説明をしま して､ご遺
族 の方 にご理解 をいただ くよ うに して､定め られたルール に従った対応 を していただけるよ うに私 ども
も説明に努めていきたい と考えてお ります｡
それか ら3つ 目は､かな り医療機 関側 にとって負担 となるとい うことでございます｡第三者 を入れた
委員会 を設けて報告書をま とめるOそ してきちん とご家族 に説明す るとい うのは､大変忙 しい臨床の傍
ら背負 い込むのは､かな り大変なことではないかなと思 うところでございます｡ しか し､ さはさりなが
らこれ は定められた制度でございますので､ぜひ ご理解 をいただきたい とい うところであ り､また支援
団体の ご支援な どにもご期待 申し上げたい と思います｡ ちょっと余計なコメン トを申 し上げま したけれ
ども､一応受付件数-の印象 とい うのを申 し上げま したC
それ か ら､センター調査の依頼件数は今のところ 1件だけでございますCそれか ら､院内調査結果の
報告件数 は トータル 33 件､だいたい登録を してか ら報告書が出て くるまで 3カ月 ぐらいかかっている
のかな とい うところでございますOあとは､木村のほ うか らご説明申 し上げます｡
木村常務理事
それでは､ この次第に従って､セ ンター調査に関す ること､それか ら再発防止の検討及
/
び普及啓発に関す ること､その具体的な内容 を考えてお ります ところをお話 しさせていただきます｡資
料 2- 1､それか ら 2-2が 1枚の絵になってお りますので､それを前に出 して一緒に見ていただ くと
よろ しいかと思いますC
資料 2- 1はセ ンター調査に関す る実施要領で､これは先ほ どもご説明があ りま したけれ ども､セ ン
ター調査委員会の中でほぼ出来上がっているのですが､最後の細かい点を､てにをは等 をも う一度確認
をす る作業が残ってお りま して､未定稿 とい うふ うに書いてあ ります｡
このセ ンター調査に関す る実施要領では､まず 目的です けれ ども､ご存 じのように医療機 関が 自ら院
内調査 を行 うのとは別に､一度事故 とい うふ うに判定を して院内調査が始まった､あるいは判定をした
後は､病 院等の管理者または遺族 の両方か ら依額 をす ることができるとい うシステムになっておるわけ
ですが ､その時に私 どもが行 う調査､これ をセンター調査 とい うわけです｡ このセ ンター調査の適正か
7
つ確実な運用 を図ることを 目的 として､この具体的な実施要領 を定めた とい うことでございます｡
2.基本的心得 としては､この制度全体に渡っていることですけれ ども､個人の責任追求を 目的 とす
るものではな く､事故の原因を明 らかにし､再発防止を図るとい うことがここに明記 されています｡用
語の定義は飛ばさせていただきます｡
4.セ ンター調査実施体制ですが､このセンター調査の体制 としては大きく 2つ､総合調査委員会お
よび個別調査部会 とい うのを設 けてお りますO総合調査委員会は親委員会 にあた り､個別調査部会は各
事例 ごとにつ くられ る調査の部会 となってお りま して､ 2- 2の図を見ていただ くと､真ん中の ところ
個別調査部会｣ とい うのが出てき
に空色で ｢
総合調査委員会｣ とい うのが 2回出てきます｡真ん中に ｢
ます｡縛合調査委員会等の詳細については次の次のページのところで詳 しく具体的なことをお話 ししま
すけれ ども､体制 としては､センター調査の方法をまず 1例 ごとに どうい う方法で調査をす るか検討 し
ていただいて､それを個別調査部会に下ろ して個別調査部会が検討 した結果､調査の結果を再び親委員
会である総合調査委員会において審議す るとい うや り方を とってお りますO開催は､定例会議 として原
則月に 1回､委員は 20名以内をお願い してあ ります｡や り方 としては､最初の部分の調査の方法に関す
る審議は､事務局で内容 をま とめたものを見ていただき､表のようなものに して内容 を検討 していただ
いて､どうい うや り方 をするかをわ りと短時間で裁いてい くとい う感 じになるか と思いますOそれか ら､
できあがってきた個別調査部会か らの調査報告の案を､これは 1事例 30分程度を 目安に審議す るとい
うことを考えてお ります｡個別調査部会は具体的な事例 ごとに､開催については 1事例について概ね 2
ない し 3回程度の開催でま とめを作っていこうと｡その間には､事務局で予め整理を した り､論点をま
とめておいた りとい うことをさせていただ くつもりです｡
5.セ ンター調査の方法および留意点ですが､この方法に関 しては法令に述べ られた とお りで､院内
調査終了後に行われ る場合､あるいは終了前に行われ る場合 とい うことが書いてあ ります｡そ して､3)
の ところでは､セ ンター調査 とい うものが中立性､透明性および公正性 を有 した第三者機関の調査であ
2
)
留意点で
ると｡医療の質 と安全の向上に資す る調査 となるよ うに努 めるとい うふ うに してお りますC(
すが､調査における第三者性の確保 とい うことで､個別調査部会においては､これは各個別の事例です
ので､そこに利害関係がある委員 の方は最初か ら委嘱を しない とい う形で､確認 をとった上で委嘱をす
ることにな ります｡総合調査委員会は決まった委員の先生方にお願い してお りますが､万が一 ご自身が
対象事例に関係す るとい う場合があ り得 るかもしれませんので､その場合にはセンターに自己申告 して
いただ く､あるいはセンターが知 り得た情報からそ うい う関係が認められた場合には､当該事例の審議
-の参加 は控えていただ くとい う方法をとらせていただきますO情報の管理に関しては､意見交換等､
メール等を使ってにな りますが､通常の方法よりもかな りセキュリティーの高いシステムを使っで情報
の秘匿性 を担保す るとい う方法をとってお りますC
では､具体的なことですが､6.センター調査の流れですけれ ども､まず調査の依頼が各病院または
遺族か ら所定の書式によって事務局に届きますO事務局はその内容をチェックをして､さらに必要な情
報の提供 を依頼す るC ここで､セ ンター調査が始まる前､院内調査がどれ ぐらい進んでいるかとい うこ
とも問題 にな りますが､それは個々の事例で検討 していきます｡や り方は､終わっているのか終わって
いないか とい うことになるわけですけれ ども､その内容を把握 して整理をして､事務局においてセンタ
ー調査 の方法お よび体制をわかる範囲で､たとえば調査部会の構成委員の専門領域､｢
この領域の先生が
必要であろ う｣ とか人数等の案を作成いた しますOそれを次の総合調査委員会の資料 として挺出をいた
します｡ これ をもとに総合調査委員会は､個々の事例に対 してセンター調査の方法およびその体制の案
を確認 して決定す るとい う形 をとっていただいて､その決定に基づいて学会の専門医に､個別調査部全
委員の推薦 を依頼す ることにな ります｡ どの診療科 とどの診療科にお願い したいとい うことを､その領
域の学会にお願いす ることにな りますOそ うした上で､個別調査部会 とい うのを設置 します｡
次の個別調査部会ですが､⑦の ところ､それから⑧､⑨､⑩ と､院内調査の結果の報告書を確認およ
び査読 を行 った上でまとめをして､あるいはその内容から事務局に対 して質問等を出していただいて､
実際に集まって部会を開 くのは 2乃至せいぜい 3回程度､そこで議論をしていただくとい う形にな りま
す｡⑮ ですが､個別調査部会は必要 と認める場合には合理的な範囲内で事例の関係者からのヒア リング
とか､追加情報の提供を病院に対 して行 うO医療機関は､これに対 しては協力をしなければいけないと
い うこ とが法令で定められていますO この部会における審議内容を､センター調査の報告書 (
秦) とし
てま とめて､総合調査委員会に提出す るとい う形をとりますQ
総合調査委員会による報告書の審議 とい うことで､⑬か ら､個々のセンター調査報告書 (
秦)に対 し
て､ここでは時間等の問題 もあ りますので､総合調査委員会の中で ｢
この領域､この先生方｣ とい うこ
とで 3名程度の査読委員に査読を していただいて､その査読委員の意見､それから個別調査部会から出
9
されたセ ンター調査報告の案 をもとに､総合調査委員会は審議をしていただ くことにな ります｡必要な
場合には､個別調査部会に当該修正 とか追加調査を指示す ることがあ り得 るとい うことですOそ うやっ
てできた ものを､遺族および医療機 関-交付す る形 をとります｡⑰です けれ ども､この報告書の交付後､
原則 1カ月以内程度に遺族または医療機関か ら書面による質問を受 け付けるとい うことにな ります｡そ
れ に関 しては､個別調査部会が回答 を作成 して､書面で回答す ると｡ これをもって個別調査部会は解散
し､調査検証を終了とい う流れで考えてお ります0
7の報告書の作成については､これは法令で書いてあ ります､以下の事項を記載するとい うことを再
掲 してあ りますので略 させていただきます0
8の交付についてです けれ ども､報告書は医療事故調査 ･支援セ ンター (日本医療安全調査機構)の
名称で交付いた します｡また､総合調査委員会お よび個別調査部会の委員名 は実名 を記載す るとい うこ
とで､原則､合意 されているところですO
以上がこのセ ンター調査にかかる実施要領でございま して､その後 ろには関係す る規程､法令等が付
いてお りますO参考に して くだ さいd
総合調査委員会設置規程 ｣｢
個別調査部会設置規程｣で､これは理事会で了
次の資料 3､資料 4は､｢
解 され た内容 ですので､確定 とい うことにな ります｡ひ とつだけ､資料 4を見ていただいて､個別調査
部会についても う少 し説明を加えさせていただきます｡先ほどの図を見ていただ くとおわか りの とお り､
専門委員 とい うのは学会か ら､た とえば ｢
消化器外科 2名､麻酔 1名の先生｣ とい うふ うに書いてあ り
ますが､左側 には白衣の名前のないのがあ ります けれ ども､ここにはセンターか らの調査支援医 とい う
のが加 わって､全体の流れの進行 を支援 させていただ くことになると思います｡
この部会の構成は､個別調査部会設置規程の 1ページ 目の真ん中の ところ､第 4条です けれ ども､構
成 については医療の専門家であって予め登録 を受けたもの､それか ら 2番 目として事故の調査に必要な
領域の専門家 として専務理事が認 めたもの となってお りますC この ｢
予め登録｣ とい う意味は､領域別
に､つま り学会 ごとに地域 ごと-
広域の地域です けれ ども､何人か登録 をさせていただ く｡そ うい う
ものがない と具体的に委員をお願 いす る時にかな り時間がかかるものですか ら､登録 をさせていただい
てその中か ら推薦をしていただ くとい う形Cそれか ら､そ うい うことが必要ない､わ りと事故に遭遇す
ることが少ない領域であった り､あるいは特殊な領域に関 しては､その都度､専務理事が認 めたものと
1
0
い うことで､ 2つの方法で医療の専門家をお願いす ることになっています｡ この際､先ほどお話 しした
利害関係 のチェックを行います｡個別調査部会の委員は総合調査委員会の委員を兼任することはできな
いと｡二段構えで調査を審査す ることにな りますので､両方を受け持つことはできないことになってい
ます｡ そこの個別調査部会には､セ ンター側からも医師､事務局 とい うのが協力をする形をとってお り
ます｡
報告書)の 5番 目､医療機関又は遺
そ して､個別調査部会設置規程の 2ページ目を見ていただくと､(
族にセ ンター調査の結果の報告書を交付するわけですけれ ども､ここのところにミスプ リがあ りまして､
｢
報告書案｣ となっていますが ｢
案｣は取っていただいて､最終報告書を渡 した後でそれに関する質問
を 1カ月を目途に受け付けるとい うことになっていますが､その場合､その回答が必要 と判断された時
のみ､ 2週間以内に書面をもって回答するとOこれをもって個別調査部会は解散 とい う形にな ります｡
ミスプ リがひ とつあ りま したので､｢
調査報告事案｣と書いてありますが ｢
案｣を取っていただきたいと
思います｡以上がセ ンター調査に関す る実施要領に関 してですO
引き続 き､
資料 5に移 らせていただきますC再発防止の検討及び普及啓発に関する資料でございます｡
これは､各医療機関が院内調査を行って､その結果を事故調査報告書 としてセンターに提出されるわけ
ですけれ ども､それを検討 ･分析 をさせていただいて､再発防止それか ら普及啓発に結びつけるための
委員会 ､その実施要領 とい うことにな ります｡これ も同じように未定稿で､(
秦)とい う形をとってお り
ますが､ほぼこの形でできあがっていると考えていただいていいと思いますOそ して､512を見てい
ただ くとポンチ絵があ りますので､それをご覧にな りなが ら要領 を見ていただければと思いますO
目的は､いまお話 しした ところですが､医療機関か らの報告により収集 した情報の整理 ･分析 を行っ
て､再発防止に関す る普及啓発の適正かつ確実な運用を図ることを目的 としています｡実施体制ですけ
れ ども､こちらも 2つの委員会､部会 とい う形を設けてお ります｡詳 しくは､また 4番の分析方法のと
ころで詳細をお話 しいた しますけれ ども､詳細な分析を行 うテーマを選定すること､それか ら専門分析
部会が検討 した結果を親委員会で検討するとい う二段構えになっています｡再発防止委員会-
親委員
会のほ うですけれ ども､これ も院内医療事故調査の報告により収集 した事例 とい うのを匿名 ･一般化 し
てデー タベース化 したものを整理す ることOそ して､分析テーマを選定 して､テーマ別の専門分析部会
の報告書をつ くっていただき､それ をもとに普及啓発のための再発防止策を最終的に決定するとい う役
l
l
割があ ります｡(
2)
の専門分析部会です けれ ども､この役割は､専門的見地からの詳細分析および医療機
関の体制 ･規模等に配慮 した再発防止策を検討 して､報告書に取 りまとめて親委員会の再発防止委員会
に報告するとい うことです｡ この専門分析部会は､再発防止委員会により設定 されたテーマごとに設置
することにな ります｡
次のページですけれ ども､情報 についてはここに書いてあるとお りです0分析方法ですが､ここで詳
1)
数量的 ･疫
しいことをお話 しさせていただきますOまず､分析は大きく2つに分けて行 う予定ですO(
学的分析､それか ら(
2)
テーマに沿った分析 とい うことにな りますo この数量的 .疫学的に関 してお話 し
す ると､まず基本的な考え方です けれ ども､体系的に整理 ･蓄積 していって､全体の概略､集積 された
事例か ら新たな知見等を見出す とい うことで､あるいはそれを同 じ分析を毎年繰 り返すことによって経
年的な変化や傾向を明 らかにす るとO このや り方によって､テーマに沿った分析の基礎資料 とい う格好
で使 うことにもつながってい くと思います｡
まず､(
1
)
の 2) 項 目による集計です けれ ども､これは事務局で報告件数 とか事例の内容､調査項 目､
手汝､手続 き等の項 目について集計をいたしますCまた､複数の項 目を掛け合わすクロス集計等も行っ
て､統計的な分析 を行って 日本全体 として事故がどうい う形で起きるのかとい うことを出すことになる
と思いますOまた､その項 目によるの とは別に､ 自然言語処理 とい うのがあって､これは疾患名 とか治
療法､処置､看護行為等のそ うい う言葉をもとに分析をしていくことが､今できるようにな りましたの
で､そ うい う共通因子について頬似性､相関関係等を分析 して情報を得るとい うことを行いたいと思い
ますOこれに関 しては次のページの 4) ですけれ ども､具体的な情報整理のための手段 としては､集計
のあ り方等を検討 し､情報のデー タベース化を図るための作業グループを､この再発防止委員会の中に
つ くりたい と考えてお りますO再発防止委員会の委員の先生方には､分析､解析の専門家が揃ってお り
ま して､どうい う形で分析 をした らいいかとい う考え方をつ くっていただき､その出来上がったソフ ト
に従って事務局で分類 をしてい くとい う形になると思います｡ 5) のその結果の整理ですが､データベ
ースにより得 られた知見を分析 して報告書 として取 りまとめます｡
2
)
テーマに沿った分析ですが､こちらで委員会､部会が動 くことにな ります｡基本的な考え方は､集
(
積 された事例か ら見えてきた知見等を中心に､この項 目は深 く分析する必要があるとい うテーマを再発
防止委員会で選定 していただきますCたとえば､今でも少 し目立つのは中心静脈カテーテル穿刺に関わ
1
2
るもの とか､薬剤 ･抗がん剤に関わるもの､あるいはアナフィラキシーショックに関係す るものといっ
たテーマを選定 して､
そのテーマに沿ってその事例を集めていくとい うや り方をとりますOその内容は､
多 くは発生頻度等にも関係 しますが､発生頻度が多 くないケースであっても､再発防止に関する普及啓
発の必要性が認め られ る等の観点か ら､選定をすることになると思います｡ 2) テーマに沿った分析の
流れですけれ ども､再発防止委員会によるテーマの抽出とい うのを行います｡ これは､まとめた一番 目
の数量的 ･疫学的分析等 を見ていただいて､テーマを決めるとい うことですO今度はそのテーマ別の専
門分析部会 とい うのを､下部の組織になるわけですが設置することにな ります｡
次の専門分析部会によるテーマに沿った分析 とい うのは､(
卦､④､⑤あた りは事務方がずいぶんお手
伝いす ることになると思いますが､専門分析部会はテーマに関係する調査結果報告書の査読を行って､
その情報の収集､類似例の検索を行い､それをもとに､今度は部会の先生方に質問事項 とか何かを予め
出 していただいてまとめた ものを､集まっていただいた時に専門的見地から事故の要因を分析 していた
だ く｡そ して､その内容か ら再発防止に関する報告書 として取 りまとめて､親委員会である再発防止委
員会に提出するとい う形 にな りますC⑧以降ですが､再発防止委員会では､この報告書を査読 して必要
な意見を集 めておいた上で委員会を開き､追加検討を依頼する場合もあ りますが､これをもとに再発防
止策 を決定す るとい うことにな ります0
3)ですが､だいたい記載項 目として考えてお りますのは①か ら⑤､各事例における事故発生の経緯
とか事故発生の原因､テーマの視点か ら捉えた事故の要因及び評価､テーマの視点か ら捉えた再発防止
策､さらに医療機関の状況に応 じた何段階かの再発防止策 とい うものが出てくると思いますので､そ う
い う形でま とめるとい うことにな ります0
5.普及啓発に移 ります｡普及啓発の対象は､医療関係者だけでなくて医療関係団体-
医薬品とか
医療機器 のメーカー､医療情報のシステム関連団体等､それから広 く社会､国民に対 しても行 うことに
なると思います｡普及啓発の内容に関 しては､医療事故報告 (
発生時)に関する情報､件数- 何件 こ
うい うものがあ りま した といった ことの推移､それか ら報告書の終了時､その報告書を集積 して行 うも
ので､ 2) の① と②です けれ ども､先ほどお話 しした事例の内容 とか数 とい うもの､プラステーマに沿
った分析 の結果､そ して 3)再発防止策 とい う形になると思いますO普及啓発の方法 としては､定期的
に発行す る冊子､年報等､それか ら場合によっては緊急 レポー トのようなものが必要になると考えてい
1
3
ます｡ホームページによる情報提供は､常時行 っていきますOまた､学術団体､医療事故情報収集等事
莱-
医療評価機構 との連携 も行っていきたい と考 えてお ります｡最後に､(
4)
普及啓発の効果の確認 も
行 うことになっていますO次の頁は､規定等に関す るところですので､後程 ご覧 くだ さいO
再発防止委員会の設置規程 ｣｢
専門分析部会設置規程｣になってお りますo
また､資料 6と資料 7は､｢
これはも うすでに理事会で承認済みですので､これで決定 とい うことにな りますので､後程 ご覧 くだ さ
い｡セ ンター調査及び再発防止に関す る普及啓発に関 しては､以上であ りますO
次に､資料 8-1をご覧 ください｡私 どもは機構の職員に対す るセ ミナーを行っています｡ トレーニ
ングセ ミナー と呼んでお りますけれ ども､センターの職員､それか らブロックごとにお世話になってい
る調査支援医-
いままで総合調整医と呼ばせていただいていた先生方に来ていただいて､ 2月 20 日
に トレーニングセ ミナーを行いま した｡今回の トレーニングセ ミナーは､主にモデル事業以来お世話 に
なっていた先生方､あるいは職員が対象で したので､モデル事業時代の調査の考え方 ･手法 と､本制度
でのセンター調査の考え方 ･手法の違い､そのポイ ン トをお互いに共有す ることを 目的 として行われま
した｡ も う少 し具体的に言います と､私 どもが現在いる中央 とブロック ･地域 とが どのよ うな協力体制
をとるのか｡今後の事例数､それか ら地域性等で柔軟に対応 していかない といけない と思います けれ ど
も､その-んの考 え方 を共有す るとい うことで行いま した｡調査の基本はそんなに変わ らないけれ ども､
今度は院内調査の結果が 目の前にあ りますので､それをまずチェックす ることか ら始めるといったよ う
なことがポイン トになって､いろいろお互いに話 し合いを してきた ところですO全部で出席者 67名で､
半 日をかけて行いましたO従来は事例を検討 した り実地 ワークをやっていたのですが､今回はこの新 し
い制度の内容を共有す るとい うことで､このような形で行いま した｡以上 ､ 2つの委員会の件 と､ トレ
ーニングセ ミナーのことをご報告 させていただきま した｡私か らは以上です｡
吉田事務局長 続 きま して､資料 8- 2でございます｡事務局の吉 田か らご説明申し上げます｡資料 8
- 2につきま しては､研修会の開催状況についてのご報告でございます｡ この研修 は､ 日本医師会様に
平成 27 年度､今年度の事業計画に基づきま して､業務委託をいた しま して行っているものでございま
すO研修の内容につきま しては､概略 とい うことで記載 してございますけれ ども､まず制度の内容の説
明 ･周知､それか ら院内事故調査の方法等 を主体 といた しま した内容 となってございます｡研修の開催
1
4
は､支援団体の職員向けの研修につきましては 2 日間の研修が 2回ほど､それから医療機関職員向けの
研修につきま しては 1日の研修で 7カ所を予定 してございま して､本 日は 2月 28 日の大阪で行いま し
たこの研修会までの状況 をご報告､ご説明いた しますO
5 人､お医者 さんがいちばん
支援 団体職員向けの東京で行いま した研修につきましては､受講者数 11
多 うございま して､その次に看護師､事務 とい う順でございます｡受講者の うちの医療安全管理部門勤
務者数 とい う欄 は､医療安全係 とかそ うい うところに勤務 している方々の出席者数で､それから管理職
数欄 は､出席者が管理職であるか否かでございます｡医療安全管理者研修 とい うのは､看護協会様をは
じめといた しま して様々な団体様が行ってお られます､40時間の研修をを受講 したかどうかをお尋ね し
たものでございます｡医療機 関の職員向けの研修会でございますけれ ども､仙台につきましては 98名､
福岡につきま しては 377 名､札幌につきま しては 158 名､大阪につきま しては 475 名 とい うことでご
ざいま して､この 4回の医療機関向け研修につきましては約 1,100 人ほどの参加者がございま した｡そ
の うち多かったのは看護師でございま して約 470名ほど､次に事務職の 350 J
名ほど､お医者 さんは 200
名ほ どでございます｡雑駁ではございますけれ ども､参加者数の状況のご報告でございます｡
平成 2
8年度事業計画書 (
秦)｣をご覧になっていただきたく
引き続きま して､資料 9でございますO｢
存 じます｡ この事業計画書は理事会の決定事項ではございますけれ ども､理事会にお諮 りする事業計画
内容 (
莱) とい うことで､本 日ご説明 させていただきたく存 じます｡まず､全体 といた しましては､私
どもセ ンターの事業の業務 内容は医療法で定められているわけでございますので､この法律から逸脱 し
た事業 はできません｡従いま して､基本的には 27年度の事業計画 とほぼ同じ内容 とい うことでございま
す｡
1ペ ージの事業概要でございます けれ ども､ここに記載 させていただいている(
1
)
か ら(
7)
につきま して
は､医療法で定め られてお りますセ ンター業務を記載 してございます0 2ページの事業実施に係 る委員
会等の運営でございますけれ ども､私 どものセンター業務を実施 していく上で非常に重要な委員会､先
ほどの ご説明がございま した総合調査委員会､再発防止委員会､そ して当委員会-
医療事故調査 ･支
援事業運営委員会の来年度の運営についての記載をしてございます｡それか ら､ 3.相談業務の充実､
4.セ ンター調査の円滑な実施､ 5.再発防止策の策定並びに 6.医療事故の再発防止に関する普及啓
発は､先ほどの 1ページの事業概要に記載 しています法律に定められたそれぞれの業務を特出しして書
15
いてございま して､それぞれ説明を加 えて記載 させていただいているものでございます0
3ページの 7.研修でございますOただいま資料でご説明申し上げま したのと同 じでございまして､
2
8年度におきま しても､引き続 き機構職員向け､それから医療機関職員向け､支援団体の職員向けの研
2)
と(
3)
につきま しては支援団体-業務委託すると｡厚生労働省 と協議 した上でございますけれ
修､この(
ども､そのような計画になってお りま して､これにつきま しても今年度､2
7年度 と同様でございますO
それから､ 8.医療事故調査制度の広報 ･周知は､非常に重要な事項でございまして､私 どもセンタ
ー といた しま しても引き続 き力を入れてまい りたいと考えているところでございます0 9.情報システ
ムの検証等でございますが､今年度導入いた しまして､いま現在､業務上利用 しているシステムにつき
まして､その安全性 あるいは不具合等を検証 して､必要な改善を行 うとい うものでございます｡1
0.支
援団体 との協力は当然でございます｡ これも今年度に引き続き積極的に行ってまい りたいとい うことで
l
.職員の体制整備 ､1
2,機器及び備品等の整備 ､1
3.法令の
ございます0 4ペー ジにつきま しては､l
遵守でございますので､ここは読んでおいていただきたく存 じますので､ご説明は割愛 させていただき
9日の理事会にお諮 りする事業計画書の案でございま
ます｡以上､雑駁でございますけれ ども､来たる 2
す｡説明は以上でございます｡
樋口委員長
どうもあ りが とうございま した｡今 日の資料の 1から 9まで長時間に渡ってご説明を伺っ
たので､これか らご意見を伺いたい と思いますけれ ども､一応 3つに分けようかと思います｡
まず､専務理事の田中さんか ら説明を伺った資料 1- 1､ 1- 2では､改めてこの 日本医療安全調査
機構､いわゆる第三者機関 と呼ばれるものの任務が どうい うものかを確認 した上で､現状 とい うので資
料 1-2で医療事故の報告受付件数が 1
4
0 件 とあります｡ 5カ月で 1
40 件 とい うのは､ごく単純に 1
年だと 2.
4倍す ると､このままい くと年間 3
0
0件あま りとい うことにな ります｡それはしか し､後の半
年がどうなるかは､本 当はわか らないことではあ りますけれ どもねD相談件数は累計 871 件にのぼる.
しか し､相 当な数､ある程度の数が遺族か らとい うのもあったとい うご説明が､この裏の資料か ら読み
取れましたね｡ ちゃん とご説明もあ りましたが｡
それで､医療事故調査報告がすでに累計で 3
3本上がってきているわけです｡センター調査は 1件 とい
う話になっていて､まず当初､厚生労働省で言われていたのは､こうい う新 しい調査の下で届け出が出
1
6
て くる､いわゆる予期せぬ死亡 とい う事故は､1
3
0
0
-2
0
0
0と言われていたんですねOそれは一定の根拠
0
0 あま り とい う数字で
をもった確かな推計で したか らOそ うす ると､先ほどの数字でい うところの 3
は､予想 よ りはずっと少ないことになるわけです｡それについて専務理事の田中さんか らは､い くつか
の理由は考えられ るのではないだろ うか と説明されま した｡
1は､まず何 といったって制度が始まったばか りで､医療機関等にぜんぶ周知 しているか とい うとそ
んなことはない｡相談事項 を受けている感覚か らも､そ うい うことが言えるのだろ うと思います けれ ど
もねo そ うい うご説明の根拠はあるのだろ うと思いますが､制度の理解不足 とい うので､これはマスコ
ミその他､いろんな関係者 にもお願い して､こ うい う制度が始まっているのだか らとい うことを繰 り返
し繰 り返 し､伝達 していかない といけない問題かもしれません0 2つ 目に､やは り医療関係者の中で､
これは憶測 もあるのかもしれませんが､院内調査を始める､事故調査 を何か始めるとい うだけで､ とん
でもない ことをしたのではないか とい うニュアンス､そ うい うイメージを遺族や周囲に持たれ ることを
非常に嫌 がるO心理的には非常によくわかる｡そ うい う傾 向もやは りあるのではないだろ うか とい うお
話があった と思いますOそれか ら 3つ 目には､実際に院内調査をや るとその負担 ･コス トとい うのは､
日常業務 に加 えて とい う話 にな りますか らなかなか大変なので､届出が少ないのにはこういった背景が
あるか もしれない｡そ うい う話 も伺 った上で､まず この資料 1と 2のところで､ご質問な りご意見な り
を伺いたい と思いますが､いかがで しょうかb
山口委員
当初､予想 されていた数 をお聞きした時､さっき 2
0
0
0ぐらい とい うお話で したけれ ども､こ
れまで 26年間､電話相談 をお聞き してきた経験か ら､そこまでは行かないのではないか と思っていま し
たcLか し実際に蓋を開けてみます と､ここまで少ないのかな と､正直驚いているところではあ ります｡
0月以降に予期せぬ死亡に遭った とい う
実際 に私たちの ところに届いている電話相談の中に､この 1
遺族か らのご相談があ りま して､｢
それは届 け出の対象になっているので､医療機 関にまず聞いてみて く
だ さい｣ とア ドバイスを差 し上げた ところ､病院の医療安全管理者 と医療者､医事課の方 と話 し合いを
もった と｡そ うした ところ､｢
確かに医療に関連 した予期せぬ死亡であることには間違いあ りませんo嫡
院長 もそ う判断 しています｡ ところが､過誤があった とい うことが明 らかでないので､届 け出をしない
ことに決 めました｣ と言われた とい うんですね｡そ うい う誤った解釈 を しているところが実際にあると
1
7
い うことが相談の中で入ってきていることと､それか ら医療安全管理者の方か ら複数相談を受けていま
して､｢どう考えてもこの届 け出の対象になるのではないか と自分は思 うけれ ども､院長が開催 した外部
委員 を入れた会議 をした ら､た とえば外部か ら来ている人が 『それ は届け出を しな くていい』 と言われ
て､届 け出をす ることに萎縮気味になっている｣と聞いています｡また､｢自分たちは前向きにや りたい
と思っても､管理者の理解が得 られない｣ とか､た とえば何か問題が起きて急変 して別の医療機関に運
ばれた時に､その受け入れた先で死亡 され､予期せぬ死亡に該 当す るのではないか と思っても､医療機
関同士でそれ を指摘す ることができない とか｡非常に後ろ向きな感 じ､そ して届け出をすることで悪い
病院だ とレッテル を貼 られ るのではないか とい うイメージで広まっていることに､私は危倶を抱いてお
ります｡
今回､公的に作成 されたガイ ドラインはないはずですが､ガイ ドラインと称す るものが出回っていた
り､あるいはいろんなセ ミナー ･説明会に行 くと､同 じ制度なのにまった く違 う説明をされていて､そ
うす るとどうしても楽な解釈ができる方向に行って しまった りとか､届け出を しない とい う方向に行 く
とい う実態が､この 5カ月だけでもかな り耳に入ってきているところでもあ ります｡
先ほ ど相談件数のご報告があ りま したけれ ども､きちん と相談を してこられ る医療機関はいい と思 う
んですね｡でも､相談 もしてこない､あるいは汝解釈 を誤 っている医療機 関に対 して どうい うアプ ロー
チを してい くのか｡ どこがす るのか とい う問題 もあ りますけれ ども､そこがやは り問われているのでは
ないかな と思いますOだか ら､実際には数 としてはもう少 し出て来て当然のはずの ところが､縮小気味
になっているのではないかなとい うことを何 とか していかない と､医療安全 をもっともっと向上 させる
ためにつ くった制度だ と解釈 してお りますので､実態はそ うなっていないことが非常に残念だなと思っ
ていますO
とい うことを申し上げた上で､ さらにそ うい うアプローチを強化 していただきたい とい うことに加 え
ま して､い くつか質問があるんですけれ ども｡先ほど､相談のその他の 33件の うち､過半数がご遺族か
らだ とい うお話があ りましたけれ ども､具体的にどんな内容の声が届いているのか とい うこと､それか
ら田中専務理事 さんのお話にあったかもしれません､ちょっと私がよく聞き取れなかったので､死亡さ
40件 の中で､速やかに報告
れてか ら実際に何 日ぐらいに報告 されているのか｡報告をされてきたこの 1
とい うことが言われて､ 日にちを決めなかったわけですけれ ども､それがだいたい実態 としてはどうな
1
8
っているのか とい うこと､この 2点をまず質問 したいと思います｡
樋口委員長 後のほ うは木村 さんか ら話があったような気が しますけれ ども､ 1週ない し2過 とい うの
が多い とい うお話で したが､もう少 し何か補足 してあげられることがあれば｡
木村常務理事 正確 な届 け出までの､遅滞なくとい うところですね｡そこまでの期間は､数字はどこか
に出ていると思いますが､ ざっと言います と 1- 2週間が多いところです｡ しか し､中には 1カ月以上
たっているのもあるとい うことです｡ しばらくたってから考え方を変えたとか､揺れているような､後
か らの連絡があった りす るのも中にはあ ります｡
やは り平均 しても 2週間近 くかかっているとい うのは､
かな り判断に迷ってお られ るのか､あるいは今お話があったように､わかっているけれ ども届けた くな
い､その-んの葛藤で時間がかかっているのかとい うような､山口先生が言われたように､私 も相談を
受けていて共通のことを感 じますO
樋口委員長 遺族か らの相談では､どうい うものがとい うお話 もあ りま したが､それはどうですか｡
木村常務理事 最初の受付 に関 しては､私が直接受けるのは医療機関からになって しま うので､遺族か
ら最初 に電話を受け取るところで､まだ今はまとめているところですけれ ども､モデル事業の時はその
内容を医療機関にそのまま伝 えるとい うことをやっていたんですね｡ ｢
こうい う声があがっています よ｣
と｡しか し､今回はそれはや ってはいけないことになっていますので､｢
医療機関とよく話 し合ってくだ
さい｣ とい うことをお話 ししています｡最初の うちは､当然かもしれませんが遺族の方が制度のことを
あま りよく知 らな くて､以前起きたことを調査 してほしいとか､いきな り ｢
病院ではなくてセンターに
調査 をお願い したい｣ とい う､制度の内容のご理解が得 られていないような相談も多 くあ りました｡
山口委員
実際に相談がある時に､今おっ しゃったように､｢
こうい う制度なので病院のほ うにこう言っ
て くだ さい｡医療機関と話 し合 って ください｣ とい う話を私 もいた しますOでも､ご遺族の方がこの制
度 自体 をそんなに熟知 しているわけではないとした ら､医療機関か ら ｢
いやいや､達 うんですOこう解
1
9
釈するんです｣と言われて しまいます と､それ以上強 く押せません｡結局､どうなっているか とい うと､
｢
やっぱ りこれは法的に解決す るしかないから弁護士さんのもとを訪ねるしかない｣ とい う判断になる
んですね｡｢
それ以外に何が起きたかを検証する手段はないんですね｣とい うことに結局なって しまって
いるとい うことを､多 くの医療機関に知っていただきたいなと思います｡
木村常務理事 今おっ しゃったように､ある意味では相談をしてくる医療機関は､すごく真撃に考えて
悩んだ未に相談をされて くること｡それか ら､たとえば今のお話で､管理者 との間で意見の相違があっ
た りとい う中には､今 となっては ｢
事故｣ とい う言葉を使って遺族に話 しづ らいとい うこともあ ります
けれ ども､いろんな レベルがあるに しても､それから医療の内容 自体が本当に事故 と考えるのか どうか
とい うので悩んでいる方 もいます｡そ うい うことを正面か ら考えて相談されてくる方は､そんなに問題
ないとい うか､これは疑いも含めて とい うことなので､ちゃんと調査をしてそれを次につなげようとい
う考えをどこかにお持ちの方だと思いますけれ ども､確かに我々のところにも伝わってこない数がどれ
ぐらいあって どうなのか とい うのは､非常に心配でもあるわけです｡
高久理事長 医療機 関か らの相談の場合に､相談 して来 られる方は医療安全管理者の方ですか､病院長
ですか｡
木村常務理事 病院のサイズによっても違いますけれ ども､最初の相談は医療安全管理者で､そ うい う
体制が整っているよ うな病院のほ うがやは り事故は多いといいますか､ベ ッド数が多くて､ある程度そ
うい う体制を調 えなければいけない レベルの病院のほ うが高度の医療をやっているので､そ うい うのが
多いですねC 中には､医師一人 とい うようなクリニ ックもあ りますけれども､それは送 られた先からま
た相談が来た りす るわけですか ら｡医療安全管理者から相談が来て､次の我々が合議をして答えを返す
時には院長が出てきた りとD院長先生も､ちゃんと出て くればいろいろなお話もしますけれ ども､管理
者のところで止まって しま う場合 もあるわけですね｡
飯 田委員
山口さんのお話で 2つあるんですが､ひ とつは今のこの報告ですけれ ども､もうちょっと私
2
0
たちに詳 しいデータをお示 しいただきたいんですね｡固有名詞はい らないので｡プ レス リリースしま し
たとい うのだけ来て､記者発表す るよ りも私たちの情報が少なかった りするので､ちょっと逆 じゃない
かとO む しろ､私たちにはもっと詳 しいデータを､今みたいなことも含めてお渡 しいただきたいO これ
はぜひお願いいた します｡
それ か ら､ さっきの医療機関の対応が惑いとい うことは事実そ うで､私 ども全 日本病院協会でも指針
をつ くって事故調の研修会 を 1年半 ぐらいやっていますけれ ども､去年びっくりしたのは､秋にやった
時に､｢
いろんな団体でいろんな講習を受けたけれ ども､言 うことが違 うC何を信用 していいんだ｣と言
われて､よその団体の指針 を私は見ていなかったので､｢
読んでないか らわか らないけれ ども､少なくと
も私た ちの書いているのは厚労省 の法律､省令､通知の主旨で書いていますから間違いありません｣ と
言ってから､その後､複数の団体の指針､ガイ ドラインを読んだ ら､あま りにもひ どいことを書いてあ
るんですねO法律､省令､通知 とは違 うことが書いてある｡
そ うい うことになって しま うと､先ほど誰かがお話 しした楽なほうに行こうとい う話なので､非常に
私たち 自身が困っています｡他の団体に入っている病院もあ りまして､｢
いろんなところに出たけれ ども
言 うこ とが違 う｣とd｢
それな らば､私たちが言っているようなことで考えたい｣と言ってくれるところ
もある し､もっとひ どいのは､ ｢
ここのガイ ドライン､指針は安いか らそっちを買った｣ とか､｢
ハンデ
ィだか ら｣ とか､よくわか らない理由でですね｡ですか ら､私たちは今年も何回かそ うい うことをやる
予定ですけれ ども､きちっ と病院に伝えてい くことは大変ですが､正 しい情報 と正 しくない情報がグチ
ャグチ ャになっているとい うのがこの半年にわかって､非常に困っていますoですか ら､そ うい うこと
もここでも認識 してやっていただきたいと思います｡私たちも当然､支援団体 としてやっていきますの
で､ぜ ひお願い したいと思います｡
樋口委 員長 あ りがとうございます｡他に､どなたでも｡
永井委 員 山口さんのお話 ､飯 田さんのお話を聞きなが らですが､やは り今回の問題については､検討
会の時 分か ら私 らか らす るとだいぶ消極的な意見を言った人､またその関係者がネ ッ トな りいろいろな
ところで､｢
私 らが成功 したんだ｣とい う発信をしているわけですよOその言い方でい うと､要は ｢
予期
21
したとい うほ うにみんな持っていった らいいんだ｣ と｡そこまで言った りしているところもありますの
でねOこのまま行った ら本 当に医療界-の不信感はずっと増す と思 うので､危機を感 じています｡
そ うい う中で､私 自身はこの数字について､いろいろなところか ら聞かれる時に､この数字が多いと
か少ないとい うことについてはあま り私は問題視 していません｡それ より､さっき飯田さんがおっしゃ
ったように､ここ-出てきている内容､それから調査結果の報告の分析 とかそ うい うことが､こんなひ
どいものもあるとい うことについては､一般には報告 しなくてもいいですけど､医療界の中にはそ うい
うことのデータも示 していってあげてほしい し､そ うい う中で､まだまだ報告書を出された時に､これ
以上 どうしようもない とい うことで遺族側が満足 しているのかなとい う､私は数字の中がどうい う結果
になっているかがものす ごく気になっているんです｡
そ うい う中でい うと､今回､質問にもなるんですけれ ども､センター調査 1件が起こってきていると
い うのは､まずは医療機関か ら来ているのか- たぶん医療機関か ら来ていると思いますけれ ども｡ ど
ちらから来て､何を問題視 しているのか｡そ うい うことも本来はここではヒア リングした り､どうい う
問題が起こって 1件になっているのか｡ この件数が少ないのだった ら､それで医療機関が しっか り調べ
ているのだった らある意味ではいい ことだ と思っていますので､そ うい う分析をもうちょっとしっか り
やって欲 しいなとい う感 じは します｡
樋口委員長 セ ンター調査に関す るプ ロセスとか再発防止委員会 とい うのは私の議論の整理の 2番 目と
い うことではあ りますが､流れですので､ 1件来ているものについて､お答えできる範囲でいいと思い
ますけれ ども､ どちらか らみたいなことは言えるんですか｡
木村常務理事
1件 しかないので､何 らかの方法で調べればす ぐわかると言われて しま うと非常に困る
んですけれ ども､これは遺族側か らで､遺族側からとい うのはもう公表 されています｡それは､病院が
後か ら ｢
事故ではない と考える｣ と言ってきたのを遺族 も聞いて､これは制度のことも勉強 して､やめ
る前に早 くセ ンター調査を申込みたい とい うようなことで､病院側 とちょっといきちがいがあるとO
永井委員 最初のボタンの掛 け違いによって不信感を遺族が持ったとい う､基本的にい うとそこら-ん
22
にあるわけですね｡
木村常務理事 そ うですね｡そ うい うところはあると思います｡病院側は事故か否か迷った末に一応報
告を出 したのだけれ ども､ ｢
いま検討中で､もう少 し時間をくれ｣ とい うことをおっしゃったんですね｡
ただ､正式にはも う報告 として出ているので､｢
こちらはそれをちゃんと受け取った以上は､院内調査を
進めて くだ さい｣ とい うお話を したところですd最終的には､ちゃんと院内調査を進めてくれています
が､事故発生の報告の後 しば らくして取 り下げたいと言ったので､遺族の方が慌てて出したとい うとこ
ろですO
永井委員 セ ンター調査の依頼 とい うのは､終わった後に来ているんですか｡それ とも途中で､あま り
進まないか らとい うことで来たんですか｡
田中専務理事 プライバ シーに関係す ることなので､どうでしょうか｡
樋口委員長 センター調査 に関す る実施要領その他については 2番 目にとい うことでもあったので､ち
ょっとこの話はここまで とい うことに しておきま しょうO
その他 ､資料 1- 1､ 1- 2についてですが､私のほ うからも､いままで何人かの委員の方のお話を
聞いていて考えたことがい くつかあ ります.まず 5つ並べてみますが､ひとつは数字の問題で､やはり
この時点で多いとか少ない とかい うのはちょっと早計かなと｡ さらに､永井 さんが言 うように､そ うは
言って も､私は数 も重要なのではないかと､本当は思っていますけれ ども､量 と質の問題でいえばやっ
ぱ り医療事故の問題 は質のほ うが どち らかといえば重要だ とい う考え方は十分あ り得ると思いますO少
ないか らす ごくよかった とか､多いか らちゃんと機能 していてよかったとい うのも難 しいところである
とい うことですねCだか ら､数字の問題でなんだかんだ とこの段階でい うのは､もう少 し時を稼ぎたい
とい うか､様子を見たい と思います｡
しか し､このわずか 5カ月の中でも､いま飯 田さんからもあったように､届けた らいいのか届けなく
ていいのかみたいなところで､はっき り誤解 と思われるような､あるいはあえて曲解ですね｡そもそも
23
｢
過誤はなかったんだ｡だか ら調べ る必要はないんだ｣ とい う話ではないんですよね｡過誤があったか
どうか とい う話ではなくて､
原因究明から再発防止-つなげ られるかどうかとい う話でやっているので､
そ うい う間違ったことはどこの指針に書いてあろうが､
ガイ ドラインでどこかの誰かが言っていようが､
｢
ぜんぶ嘘です｡ 間違 っています｣ とい うことの発信はや らないといかんの じゃないかなと思っている
んですね｡
3つ 目は､それ と関達 しますが､それは田中さんもおっ しゃいま したけれ ども､自分たちが事故を起
こしたとい う表現で言えばいいんですかね｡｢
事故｣とい う言葉 自体に別に過誤は含まれていないのだけ
れ ども､ 日本語 として ｢
事故｣ と言って しま うと､何かよくないことをやっちやった､間違って しまっ
たんだとい うイメー ジを持っている人は少なか らずいる｡しか し､｢
医療事故｣と法律上も書いてあるの
だからニュー トラルな言葉なのだけれ ども､そ うい うふ うには受け取 らなくて､それをしかも届 け出を
す る､院内調査 もす るとい うのに､ どうしても二の足を踏む とい うところを踏まえて考えると､やっぱ
り届け出をす るほ うが立派だ とい う話を､何 らかの意味でつ くらんといかんですよねOそ うい うインセ
ンティブみたいなものが､あるいはそっちのほ うが常識なんだとい う話をどうやって工夫 してい くかO
それはさっきの ｢
過誤がなければいいんだ｣ とい う話の裏返 しだと恩 うんですけれ どもね｡
4つ 目は､ただ､そ うい うことをこの第三者機関がどれだけ提案できるのか と｡我々はこのシステム
全体に関与 している者であることは間違いない｡ しか し､全権を委任 されているわけでもなくて､ある
部分だけを役割 を与えられている｡その役割が極めて限定 されているOその中で､ しか し制度の改善の
ために何 らかのご意見をここの委員の方々か らも伺った上で､まさに伝達するとい うことぐらいは､ま
さか止められ るとい うことはない と思 うので､何 らかの第三者機関としての役割を､つま り飛び跳ねな
い程度にですね｡全体のシステムの改善のた桝 こ我々も何ができるかとい うことを､今後の動向を見な
がら､ご意見を伺いなが ら考えてい く必要があるかなと｡
それか ら最後の点は､先走っているのかもしれないですが､医療事故の調査報告書が 3
3件あ りまし
た｡それは長 さもバ ラバラだ し､私は中身はもちろん一切知 らないですけれ ども､木村先生のお話だと
なかなかだ とい う｡それで､これは木村先生-の質問ですけれ ども､我々いろいろなガイ ドラインとか
いままでの経験 を通 じて､調査報告書の書き方等については､もっと端的にいえば医療事故の報告書が
出てきてその一つひ とつについて何 らかの形での レビュー とい うのは､とりあえずはこの第三者機関で
24
はや らない. もっ と統計的な､疫学的な､あるいはテーマごとにとい う形での分析をやるんだと｡一件
一件具体的に､大学の先生だか ら言いますけど ｢
優です｣ とか ｢
良です｣ とか ｢
不可です｣ とか､そん
なことをや るわけではない とい うのはわか りますが､少なくとも院内事故調査報告書の書き方のあり方
について､この第三者機関が助言をす ることは我々ができるものと思ってよろしいですかC これは専務
理事に聞くべきことですかo どうお考えですかO
田中専務理事
まず､私 どもに､事例に相当するか しないかとい う判断をする権限はあ りません｡権限
は､基本的には医療機関の責任者の方が組織的にご判断 されて､お決めになること｡ これは法律の枠組
みがそ うなっているわけで｡ただ､私 どもは法の主旨に沿って､いろいろな見方､考え方を情報提供す
るとい うことが精一杯の ところでございますOそれか ら､次に何をやるべきなのかと｡ 7つ項 目が書い
てあ りますけれ ども､普及啓発 とか研修 とかいろいろ書いてあ りますので､その枠の中である程度でき
るのではないか とおっしゃ られ るかもしれませんけれ ども､パンフレッ トひ とつ とってみても､どうい
う内容にするかはぜんぶ厚労本省のご指導 とい うか､相談 しながら作業をしてお りまして､裁量の余地
とい うのは非常に少の うございます｡ さはさりなが ら､法律のお守 りをするとい うか､受け皿になって
法の主 旨が生かされ るべ く努力す るのは､税金をもらって仕事をしているわけですか ら当然､義務だと
は思いますけれ ども､最終的な権限がないとい うことでO
永井委員
いま田中専務理事 さんがおっしゃったことは､ある意味では理解できますが､極めてこの制
度に対す る問題です よ｡第三者機 関に対 して､ほとんど権限を取って しまったような感 じ｡それは､と
くにこの前の厚労省の最後の態度 も含めて､僕 らからみるとある人たち､ある政治家を使って､そ うい
う意味での解釈を して しまっているだけで､法律的な問題か らした ら､いくらでもまだまだできること
があるのに､一時的になって しまったのを解釈 してや らざるを得ない とい うふ うになってることも結構
あるのではないかなとい うふ うに､私は考えていますo
そ うい う中でこの制度を しっか りや るためには､第三者機関であるこの医療事故調査 ･支援センター
をいかにもっと充実 してい くか とい う意味では､
助言をしなくてもいいんだ､
なんてい うのではなくて､
慣れていない ところについては､助言 ぐらい していくのは当然だと思 うしね｡そ うい うことをしたらあ
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かんとい うふ うに思った ら､僕はあかんのではないかと思っています し｡第三者機関の力をどうやって
実際のものに してい くかdできなかったとすれば､厚労省にもう一回言ってでも､また新 しい取 り組み
のなかで､た とえば 6月に修正 され るとい う､これはいろんな意味で無理があると思いますけれ ども､
次の 2年後 とか 5年後に向けて本 当にあるべき姿をどうやって獲得 していくかとい う態度で､ぜひやっ
ていただきたいな と思っていますO
飯 田委員
いろいろな考え方があると思いますが､少なくとも今の枠組みの中で､もっと私はできると
思いますOとにか く､情報開示 して欲 しいとい うのはそこですよOもっとデータを出していただければ､
私たちも､もっともっとわかるわけですC別に固有名詞を出せ と言ってるわけではないので､固有名詞
を外 していただいて､もっと細か く出 していただければ､何が問題か出てきますよ｡それから､そ うい
う事故報告書で､細かい具体的な内容ではなくて､こうい う不備が多いので､とい うことを出していた
だければ､直接指導 しな くてもそれはそれぞれが考えてやるし｡ この前も別のところで言いましたけれ
ども､それは支援団体の役割であって､私たちがそ うい うデータに基づいて､また私たちの教育研修の
内容も変えていきたい と思います し､
先ほどの報告書の書き方もグループワークさせて今やっています｡
だけど､今ネ ッ トに出ている事故報告書 とい うのは､ほとんどろくなものがあ りません｡ページ数は何
十ページもあるけれ ども､ほとん ど言い訳ばか りで､ほとんど分析 としてはお粗末なものが多くて､私
たちが教材をつ くる時に非常に困っているんですOですから､もしやるとすればこうい うところでやる
のは､そ うい ういい教材､参考になるものを資料 として出していただければ､教材をつ くっていただく
必要はまった くあ りませんOそれは私たちがや りますから､ぜひ情報を開示 して､もっと詳細なデータ
を出していただきたい｡それを活用す ることが大事で､他でもそ うですが､医療界はベンチマークする
と､開示す るだけで本 当に全体が よくなってきます｡固有名詞を出さないでABCでもいいですよ｡ こ
れは間違いあ りませんDですか ら､今の枠組みの中でも私は十分にできると思いますので､ぜひお願い
したいと思います｡
山口委員
先ほど､権限がないとい うお話がございましたけれ ども､確かに制度が始まる際にはこの枠
の中でやって くだ さい とい うことがあると思いますけれ ども､いろいろ検討 してきた中で､これは新 し
26
く始まる制度なので､制度 として育てていかないといけないとい う話があったと思いますO今度の 6月
に見直 しとい うのは､どうや らちょっと難 しいのではないかとい う､検討会を立ち上げるつも りもない
とい う室長のご発言もあったみたいですので､そのあた りがどうなるかはわからないですけれ ども､や
っぱ り始 めてみて､どうや ら方向性が違 うとい うことであれば､｢
こうい う権限がないときちんとした方
向に行 かないんだ｣ といったことは､改善案 として出していく必要があるのではないで しょうか｡制度
ここまで し
自体のあ り方も見直す とい うことが､確か 6月 とい うことには入っていたと思いますので､｢
か権限がないからもう駄 目だ｣ではなくて､ぜひそこは､よりよいものにするためには､何がないとい
けないか とい うことを発信 していく必要が､私はあるのではないかなと思います｡
高久理事長 非常にいい加減な報告書があるんですよ｡だから､少なくともそれをチェックしてや り直
させる ぐらいの権限は持ちたいと思っていますD私 も挨拶の中で ｢
法令等に規定された運用は順調に進
んでい る｣といって､規定が非常に狭 くてちょっと身動きができないとい う感 じが しているので､その
点､この調査 ･支援センターは意味がないなんて言われると非常に困 りますので､ 6月の時にはぜひ田
中専務 ､木村常務理事の言い分を聞いていただいて､医療事故調査 .支援センターが本当に動 くような
形のものにしていただきたい､とい うふ うに期待をしています｡
田中専務理事 私､この制度について､多少は見聞きはしていましたけれ ども､この成立過程の議論を
5年間の検討の成果
十分には存 じ上げていないものですが､かな り苦労 して妥協の上に妥協を重ねて､1
として大難産の上に生まれたとい うふ うに伺っています｡そ うい う経緯を踏まえます と､軽々に何かコ
メン トをする､あるいはデータを出 してい くとい うことで果た して今後､ うまく進んでいくのかなとい
うふ うに どうしても考えざるを得ないです｡ さはさりながら､もう附帯決議がございますので､作業 自
体はい くつか進んでいるわけです｡ 自民党のワーキングチームも動き始めているようです し､それから
飯 田先生 ､あるいは永井 さんがおっしゃられたデータの開示 とい うのも､厚生科学研究費のほ うで私が
研究協力者になってある程度､もう少 し詳 しくデータを整理 して､ どうい う問題点があるのかとい う研
究も始ま っているところですCたぶん､ 3月の末にある程度の資料をもとにした解析 .分析､研究報告
とい うのができてくるのではないか と期待 しているところでございます｡それはでき次第､また先生方
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にお示 ししたい と思ってお ります｡
樋口委員長
田中専務理事がおっ しゃるように､とにもかくにも小 さいけれ ども､永井 さんがおっしゃ
るような ｢
小 さく産んで大き く育てる｣ことが大事ですO実際にはその想定よりももっと小 さいものだ
ったかもしれないけれ ども､ とにか く第三者機関ができた とい うことです｡それが､私なんか軽はずみ
な人間なので､いろんな先生がお られ るから一人だけで動 くことはできないから大丈夫だ と思って安心
しています けれ ども､あま り軽はずみなことで何だかとい う話になって､それまで潰 されるようでは元
も子もない｡だか ら､非常に懸命 に工夫 して-歩一歩慎重に動 く必要はあるとい うことで しょう｡ とい
う意味では､田中専務理事のお考えにまったく私も同感ですOあま り簡単に動いて ｢
こんなのは権限外
だ｣ とい うよ うな､集 中砲火 を浴びるような話は､本当は第三者機関としてはあり得ないような気が し
ますけれ どもねo Lか し､何があるかわか らないような世の中でもあるんですね｡.
･
･
･.
そんな､世の中
がわかっているよ うなことを言って しまって､私 自身は本当は何もわかっていないですけれ どもo しか
し､大事な点 としては､この第三者機 関でももちろんできることはあるんですよ｡まずそこをしっか り
とやることが大事ですO
ちょっと時間的な問題 もあ りますので､次が 2- 1か ら8までですけれ ども､実際にセンター調査も
始まっているわけだか ら､センター調査に関する実施要領 とか委員会をこうい う形でつ くるとか､資料
の 2- 2と 5- 2にきれいな絵に して くだきっていますよねC こうい う再発防止委員会をつ くって再発
防止策を提言す るのもちゃん とした役割 としてあって､それからさっき途中にな りましたけれ ども､報
告書を受けてそこか ら再発防止につなげるとか､一定の役割を果たすことはできるわけで､そのための
基礎的な要綱 とかの確認があるわけですよね｡ このセンター調査のあり方 とか再発防止委員会について
とい う話に したい と思っていますけれ ども､つま り､これは我々が法律上ちゃんとできることですが､
これは事務局にまず質問です｡私が 口火を切って､他の先生のご意見を何お うと思いますが､セ ンター
調査はもう始まっている｡だか ら､実施要領 (
秦)と書いてあ りますけれ ども､あるいは資料 2- 2 ｢
セ
ンター調査の概要｣ とい う絵ですね｡ こうい う形で､もうその 1件について進められていると思って考
えていいか とい うのがひ とつ と､ 2つ 目には､3
3件報告書が来ていますから､それをもってさっきの疫
学的分析かあるいはテーマをもった分析か､この時点で再発防止委員会 とい うのも動き始めているのか
28
どうかoまだ 5カ月なのでそこはちょっと待ってもらっているんですよとい うことなのか､現状をお伺
いできますか｡
木村常務理事 まず､セ ンター調査のほ うは､こうい う体制でとい うことで今つくってお りま して､各
学会の名簿 とか､その連携 はもうとれています｡ですけれ ども､実際に我々が乗 り出 していって調査 と
い うのは､先ほど申込みがあった とい うだけで､それは院内調査の結果をある程度待ってとい うことに
な りますので､具体的な､た とえばこの事例のこうい う調査が始ま りま した とい うところはまだです｡
0何例来てお りますけれ ども､議論 されているのは､それを
それ か ら再発防止に関 しては､こち らは 3
どうい うふ うに分けていこうか､ どうい うことが項 目として挙げられているかとか､そ うい う最初の数
量的な ところは少 し始まってお りますけれ ども､内容的なところに関 しては､たとえばテーマ別 とかい
うのは､まだまだできない状態です｡それか ら､先ほどお話 しした中心静脈の穿刺に関す るものは､つ
くろ うとい うことでいま始まっています｡だけれ ども､具体的に出てきた報告書を分析するわけですか
ら､それがそ うい う分析に耐えるものかどうかとい う目で見ると､残念なが らまだまだで､ひ とつ深い
ところを調べたい と思 うと､書いていないとい うのが多いとい うところですね｡簡単にい うと､起きた
事象は書いてあっても､その原因が何かとい う考察はしていないとかい うのがあっても､い くつあった
とい うのはわか りますけれ ども､内容がどうだったか とい うところまでは､それを使って分析 とい うの
には､まだちょっ と難 しいよ うな報告が多いとい うことですO
樋 口委 員長 松原先生､何か補足があ りますか｡
松原委 員
まだ､具体的な報告書をすべて見ているわけではないので｡ただ､一部見させていただいた
ものを見 ると､やは り不十分なものがあるわけですね｡ この制度のいちばん大事なところは､さっきか
ら出て いる再発防止を行 うのであって､ではそのために必要な情報はどこか ら得るかとい うと､報告書
以外あ り得ませんOその報告書が不十分である場合に､それをちゃん としてくださいとい うことが法律
に決め られていないのであれば､それは法律で決めるべきだ し､それはきちんとしないといけないOそ
こがい ちばん根幹であるはずなんです｡それができていないのであれば､ちょうどいいことに今度の 6
29
月に不十分なところを見直す とい う附則が付いているので､
そこは徹底的に討論 して変えていただくか､
あるいは今の法律で運用上､大丈夫だ とい うことであれば､そ うい う方向にいっていただきたいと思い
ます｡ とにか く､報告数が少ない とい うのもありますけれ ども､なぜ少ないかとい うと､我々医療者が
それをやることによってメ リッ トがあると感 じられれば､みんな絶対にやると思います｡それがわから
ない､ないC逆に､や るとさっきの ｢
医療事故だ｣とい うことになるとや らないoそこを､｢
原因究明で
予期 しない死亡事故を減 らすCこれ をやっているとどんどんよくなっています｣とみんなが実感すれば､
何 も言わな くても増えてい くと思います｡そこは非常に重要なところだと思います｡
樋 口委員長
永井委員
あ りが とうございます｡他にどなたか､この部分について何かありますかO
今のお話の中でいちばん気になるのが､私 どもずっと事故調査制度 とい うのは､原因を究明
し､それを再発防止につなげ､それが 日本の医療の質 ･安全を高めるとC こうい う大項 目があったとこ
ろに､厚労省がいつの間にか原因究明を外 してしまったんですよO今でもある団体は､｢
原因究明なんか
しなくていいんだO再発防止 と安全だ とい うことが うたってあるんだから､それだけのことをやったら
いい｣ とい うことを平然 と言っているわけですO私たちからした ら､またほとんどの医療従事者から見
た時も､どこの世界で も､原因究明せずに再発防止なんかできるはずない､原因究明せずに再発防止は
どうやってや るんだ とい うのは当然なのに､今の厚労省の制度の中では､調査をしなくてもいいとい う
人たちがけっこ う大きい声で言っているわけです よQ ここら-んの問題 をしっか りしないと､ぜんぜん
再発防止策なんかできるよ うになっていかないのではないかなと｡
それを､報告書の中で原因分析が しっか りできていないといった ら､たぶん反論 して来る医療機関も
あるのかもしれませんが､そこを本当に再発防止をし､医療の質 とか安全を高めていくとい うこと､そ
して今のお話の中ではないですが､僕はずっと報道の方にもお願い していますが､これから起こってく
る事例でいい事例､患者側 も病院側 もやってよかった とい うことは､どこかで報道な りいろいろと扱っ
ていって欲 しい し､それによって患者の信頼性が再確認できたとかよくなっていったとか､そ うい う事
例を少 しでもやって､その病院はいい病院なんだとO-且ちょっと落ちるかもしれませんけれ ども､い
い病院だったとなってい くよ うな､報道機関の援助 もいただきなが ら､よいことをした人がよくならな
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いと､正直者が馬鹿 をみるような感 じの制度になって しま うと困 りますのでね｡そこは本当に､どうや
ってい くかはものす ごく重要なことだ と思います｡
樋口委員長 私は､授業でも学生を当てた りするんですけれ ども､ここは授業でないのに申し訳ないで
すけれ ども､た とえば河野先生､安全学の見地から現状はどんなように見 られるものですか｡ ご意見を
伺って よろしいですかO
河野委員
当た り前の話ですが､
やっぱ り事実を明 らかにするとい うことがすべての基本だと思います｡
そのや り方 としての方法論がす ごく大事で､そこは普通の情報処理プロセスと同じですO最初の情報が
しっか りしなければ､
それが処理 されてあとはゴミのように大きくなって増幅 されて出るわけですから､
まず最初の情報収集がす ごく大事ですO情報はどう集めるのか､その後の分析はどうするのか､とい う
教育啓蒙活動は､ここ (
医療事故調査 ･支援センター)でよくやった らいいん じゃないかと私は思いま
す｡事 実を明 らかにする､これ に尽 きると思います｡
樋口委 員長 霧の中を突いて遅れて来 られた後 さん､どうですか｡医療安全の問題 も霧の中なものだか
ら｡
後委員
私は､再発防止委員会で松原先生 とご一緒 させていただいていますけれ ども､今 日初めて資料
で 2月 の状況を見ま したけれ ども､この状況がこれか ら数 カ月後 とか､あるいは 1年 ぐらい先を見通 し
ても､ こういった状況の中でも､先 ほど中心静脈 ラインの取 り扱いのことがあ りま したけれ ども､これ
は医療 事故調査制度がな くても昔か らこの取 り扱いに注意がいるし､その方法もいろいろ開発 されてき
たことではあ りますので､不十分な情報であってもテーマとして取 り上げて決 して間違いではないと思
いますOそこで出す情報は､医療者か ら見れば既存の情報の焼き直 しに見えるかもしれませんけれ ども､
この事 業では患者 さんが亡 くな られているとい う重い重い事実があ りますので､それは既存の教科書よ
りもは るかに説得力 といいますか､実行を促す力があると思いますので､最初はそ うい うことから手を
付けて いるとい うスター トかもしれませんけれ ども､再発防止の取 り組みも少 しずつは始められるので
31
はないかと思いますO
高久理事長 始めているとい うことを､マスコミに知 らせ る必要があ りますねQ
樋 口委員長
さっき余計なことを言って しまったけれ ども､
霧の中とい うのでは本当にしょうがなくて､
本当に-歩一歩､社会全体のために進んでいかねばならないですか らね｡医療者のためでもあるし患者
のためでもある､ とにか くノ
｣
､さな一歩かもしれないけれ どもそ うい う試みを､中心静脈云々とい うのが
小 さな一歩なのか どうか私には判断もできませんけれ どもねOいま後 さんがおっしゃったように､実際
にそれで亡 くなっている人がまだいるとい うのだった ら､それはどうやったらなくせるかを考えて提案
する｡その分析を､ とにか くこの第三者機関ではっきり､わかっている人にはわかっていることなのか
もしれませんけれ ども､ しか しわかっていなかった とい うことですよねOそれをもう少 し声を大きくし
て､まず第-号 として出すな り何な りとい うことをする｡できる範囲のことで一つひとつ､我々がやっ
ています とい うところを見ていただ くとい うのが大事かもしれないですね｡
瀬古口委員 私 も研究班のころか らずっと参加 してお りますが､歯科で死亡するとい うのはあま り実感
がない とい う方が多い と思いますO検討当初か ら参加 してきていますが､委員の方 もたくさんの考えを
もってお られ､研究班の中でもなかなかまとまらなかった｡ここで報告 された中でも､はっきりと方向
性について､我々は示 しておるつ もりでも､伝わっていないとい うのが一番問題だと思います｡我々歯
科においても､各病院関係者 との連携､あるいは診療所に対 して都道府県の担当者にいろいろ講演を行
っていますが､解釈の違いが大きくあ りますC何度説明 してもあるo担当の方はわかっておるけれ ども､
そこの各個人の会員にまでは行き届かないとい う場合もあって､どうい う周知の仕方があるのかを現在
学会関係者等 と一緒に考えなが ら対応 を図っていますけれ ども､ひ とつの方向性を明確に打ち出 して､
内容を適切に伝 えるようなものを､何 らかの媒体を使っていかないと､なかなか現状 としては､ピラミ
ッド状の本 当にごく上の一部だけでわかっておって､
経験 した人だけに理解が広がっていくことになる｡
せっかくこ うい う形でここまで来ているで､ぜひ ともいいものにしていかないといけない とい うのが私
の考えですC皆 さん方も同 じ考えであると思 うので､何 とか意見をひ とつにして､ 6月の見直 しに向け
32
て整理 しておきたいC といってもまだこの状況で見直 しとい うのは､何を見直すのかとい うものもある
し､検討 した中でまたこの要領 を変 えてい くことは､次々理解 し､変更 した内容をさらに理解すること
が増 えてい くことになるので､ここは どうい うスパンでどうい う方向性でやっていくのかとい うのをき
ちっ と決め､逆算 してスケジュール を考えていかなければならないのではないかと考えてお ります｡
樋口委員長 あ りが とうございます｡時間が押 し迫ってきたので､残 された資料 9とい うのは､この運
営委員会でオー ソライズす るものでも何でもないのですが､後で､理事会で確定するのだろ うと思いま
すが､次年度の事業計画書 とい うのも出てお ります｡それ も含めて､今 日全体 としてでも構いませんの
で､何 かご意見があればお願い します｡
山口委員 再発防止の ところで､国民-の周知 とい うことが少 し触れ られていたと思いますけれ ども､
この事業計画書の 3ページの8で､医療事故調査制度 自体の広報 ･周知 とい うところが触れ られていま
すが､ これはどこに向けての広報 ･周知なのかとい うことがまったく触れ られていないですね｡たとえ
ば､国民に対 してもとい うことがあるのだとすれば､医療機関および国民とい うような､具体的にどこ
に対 して広報す るのか とい うことを明確にしていただいたほ うがいいのではないかなと思いました｡ と
い うの も､再発防止のことで国民にいろいろ情報提供 していただくのもさることながら､この制度 自体
0 月か ら始まっていること自体を知 ら
を一般 の人たちが どれ ぐらい知っているかとい うと､まだまだ 1
ない と思 うんですね｡それ を一般 の方が知ることによって､届け出を直接できないとしても直接話 し合
いをす るための情報 ･知識 になると思います｡ これが第三者機関として国民に対 しての周知 とい うもの
が入っているのか どうか とい うことが､確認 したいところでもあったんですけれ ども､もし入っている
のだ と した ら､ここに明確 に入れていただいたほ うがいいのかなと私は思いますO
田中専務理事 あ りが とうございます｡ リーフレッ トを 3万部つ くりまして､これは当然､広 く国民の
皆 さんにご理解いただこうとい うことであ ります｡それか ら､同じものをホームページからもダウンロ
ー ドできるようになってお りますので｡
33
山口委員
どこに配付 されたんですか｡一般の方に手に届 くところに?
吉田事務局長 各都道府県医師会様 にお送 りしてお ります｡それか ら､地方 自治体の医療安全の関係の
部署､
それか ら歯科医師様 にもお渡 ししてございますCそれか ら看護協会様にもお渡 ししてございますO
それぞれの各団体か ら､その各団体に所属 している各病院には配付 されていることと思います｡な らび
3
0
0部 くだ さい｣とか ｢
4
0
0部 ください｣ とい うご希望 もございま して､す
に､個々の医療機関か ら ｢
べてお応えしてございますO希望があ りま した医療機関に､｢
どこに置いてお くんですか｣と尋ねま した
ところ､外来にいろいろ置いてあるところがあるそ うでございまして､一般の患者 さんが 目につ くよう
なところに置いて普及 したい と｡こうい う医療機関も相当多 うございました｡
状況は以上でございます｡
永井委員
3点 ぐらいあるんですけれ ども､質問の中で､私が理解できていないのかもしれませんが､
センター調査の概要の図の中な り文章の中で､個別調査部会 とい うのがあって､ここに部会長がおると
思いますけれ ども､この部会長は 4番のところには出席するとは書いていないように思 うんですけれ ど
も､出席 しないんですか｡
木村常務理事 個別調査部会で個々の事例を検討 した結果を総合調査委員会に報告 しますね｡その時に､
総合調査委員会のほ うで呼び出 して といいますか､そこで報告 とい うのは､必ず とは書いていませんけ
れ ども､呼んで説明 とい うのもあ り得 ることになっています.
永井委員 モデル事業のことを言 うとまた叱 られるかもしれませんが､現場で しっか り調査な りをした
人たちの責任者がいることは､いろんなことにおいて僕はスムーズにいくのではないかと思 うしね｡そ
れを､なぜ ここに入れないのかなとい う感 じが したんですけれ ども｡
木村常務理事 総合調査委員会のほ うでやる権限として､個別の説明を求めるとい うのは入っています
ので､それはこれか らの運用次第 といいますか､明らかに ｢
出なさい｣とい うふ うに義務 とは書いてい
ないですけれ ども､出るよ うにはなっています｡
3
4
永井委員 実際にやってみなが ら､そこら-んは運用 していただきたいと思いますが｡
それか ら､事業計画の ｢3.相談業務の充実｣とい うところに､｢
調査の実施に関する医療機関等か ら
の相談に｣ とい うことがあって､この ｢
等｣の中に､いま積極的に書けないかもしれませんけれ ども､
要するに医療事故被害者 らしき人､一般の人からの相談についてはできる限 り聞いてあげて欲 しい し､
そこがどんな内容で相談が来ているのかとい うのは､何 も法律で駄 目だ と決まっているわけではないで
すか ら､ぜひデータな りをつ くっていって､今の現場がどうなっているか､場合によった ら各県でどん
な傾向があるか とか､そ うい うことも何年間か続けていった ら見えてくるところもあると思います し､
そ うい うデータづ くりができるように､単に ｢
相談を受けていませんか ら､違 うところ-行ってくださ
い｣だけではな くて､聞いていただきたいなと｡
木村常務理事
あ りがとうございます｡遺族からの電話 とい うのは､そのまま ｢
医療機関に｣ といって
ガチヤツと切 るわけではな くて､それは普通に話をす る以上､かな りその内容を聞くことになるんです
ね.それはそれで集積 してまとめは出せると思いますC どんな内容で実際に困っていらっしゃるのかと
い うことはまとめていきたい と思いますO
永井委員
3番 目ですが､この事業計画の中に､我々が聞 く必要はないのかもしれませんが､お金の問
題がまった く出ていないですけれ ども｡何を言いたいか とい うと､たぶん人が少ないか らお金が余ると
か､いろんな傾向があるかもしれませ んC先ほどから言っているように､この時点はいかに啓蒙 し､こ
の制度 をみんなに知 らしめるか とい う意味で､普段以上に告知 ･広報 とい う括動に積極的なお金の使い
方を考えていただきたいな と思います ので､よろしくご検討をお願い します｡
樋口委員長 最後の点 も非常に重要な ところだと思いますO
田中専務理事 今の ところは､27年度の倍に近い予算要求をさせていただいてお ります｡とくに､きち
っと相談 あるいは分析ができます よ うな人の確保 と､それか らシステムの充実です｡今､いろんな情報
35
漏洩の問題が起きてお りますので､そ うい う点に十分配慮 したお金の使い方を考えていきたいと思って
お ります｡それか ら､もちろん普及啓発､研修 も､いま以上に充実 させていただきたいと考えてお りま
す｡ 8億強の予算要求になってお ります｡
永井委員
さっきか ら出て くるパ ンフ レッ トなんかでも､僕 も講演でいろいろな病院に行 くけれ ども､
病院で置いてあるなんてい うところは､僕が行 く限 りほとんどないですわ｡それ ぐらい病院 とい うのは
多いです しね｡そ うい う中で本当に広報をしっか りやるとい うのは､どこに本当に行ってるのかねO ど
こか医師会に預けた らそれで終わっているとか､ちゃんと末端まで行 くようなことを考えながら､そこ
を充実 して欲 しい と思いますC
瀬古口委員 知っている病院です けれ ども､医療事故調査制度のパンフレッ トを病院の受付に置いてい
0
0
0
､プラス診療所 とい うものを考えて､
なかった｡ 3万枚配付 された とい うことですが､全国の病院 9
また関係団体を考えると､予算がなかなか大変で しょうけれ ども､ぜひ とももう少 し枚数を多めに作成
していただいて､一般の方々にも届 くような形で普及 していただくようにお願いを したいと思っていま
すO
樋 口委員長 一応､予定 していた時間にはな りま したが､木村先生､どうぞQ
木村常務理事 今 日はた くさんの､ある意味では叱鴨激励 とい うか応援の言葉をいただいて､本当に感
謝 しています｡いろいろな ところで説明をした り､それから実際に相談を受けた りとい うことで感 じて
いることは､私 どもどこまでできるか､かな り制限､裁量の余地がない とい う部分を非常に感 じていて､
悔 しく思っているようなところも多いですけれ ども､一方で､相談 してくる方たちとか､我々が行って
制度の説明をした りして くる､それ も半年以上やっていて､週に 1回ないし 2回はそ うい うことをやっ
ているわけですけれ ども､だんだん変わってきているとい うことを実感 していますO質問の内容 とか､
それか ら会場でのいろいろな反応な り質問な り､その後か ら来る相談事 とか､真筆に対応 してらっしや
るとか､そ うい うことを通 じて感 じるのは､これに報告をしないとか､法律の隙間をぬって逆に解釈を
36
す るとか､それで うまくそこを乗 り越 えた としても本 当の解決にな らないのだ と｡正面か らそれ を調査
してお互いに納得す ることがいちばん近道で､それが最終的ないちばんいい方法だ とい うのが､通 り抜
けた人でないとなかなかわか らな くて､経験 された方は本 当に涙を流すみたいに喜んで くれます｡充実
感 をもっていろいろなことを質問 してきた り話 をしてきた りとい う方が､微々たるものです けれ ども少
しずつ増 えて来ているとい うことはあると思いますO最終的には､そ うい うふ うに して世の中が変わっ
ていかない といけないのかな と思います｡ まだまだ微力ですけれ ども､その-ん何 とか うま く伝 えられ
るように､広報 とい うお話 もあ りま したので､広報 ･周知 を含めてやっていきたいと思いますO あ りが
とうございま した｡
樋 口委員長
それでは､今 日予定 していた時間は過 ぎま したので､ここまで といた しますけれ ども､事
務局か ら､今後のことについてお願 い します｡
田中専務理事
どうもあ りが とうございま した｡次回の予定について申し上げますO-応 ､6月に制度
の見直 しが想定 されているよ うでございますので､その結果を見据えて夏以降に次回を考えていきたい
と考えているところでございますO今 日は大変あ りが とうございま した｡後委員のおや りになっている
医療機能評価機構の事故調査のシステムも､あれは特定機能病院 とい う限 られた対象のデー タでござい
0年かかって 3倍になってお ります｡ですか ら､ぜひ長い 目で温か く､また厳
ます けれ ども､報告数が 1
しく見守っていただけた らとい うふ うに考えてお りますので､よろ しくお願 い します｡
樋 口委員長
皆様､今 日は どうもあ りが とうございま した｡
(
以 上)
37

（ 航 空 業 務 に 関 す る 日 本 国 と ラ オ ス 人 民 民 主 共 和 国 と の 間

予期しない死亡が発生したときの遺族への説明（例）

北海道新聞 「医療事故調査制度」運用開始 届け出、医療機関任せ

医 療 の 安 全 確 保 に 向 け て

委任状 - 小樽警察署

近年、生命活動で発生するエネルギーを利用し発電する「生体電池」に

委任状(PDF文書)

10医療安全対策 - 佐賀県医師会

「第15回危険物事故防止対策論文」の募集について