キッズケアチャレンジ佐久参加申し込み書
提出先：佐久医療センター小児科外来 （持参かFAX0267-88-7248）
みんなで楽しい時間を過ごせますように！
下記に必要事項をご記入ください。なお、個人情報はキッズケアチャレンジ以外に使用しません。
氏名
生年月日
年　月　日（　歳）
自宅住所
緊急時連絡先・氏名①
緊急時連絡先・氏名②
参加希望日（いずれかに○） 26　・　27　・　28　・　29
参加予定時間
：　～　：
保護者同伴の有無
同伴します　・　離れます
必要な物品・医療的ケア等
備考・コメント
問い合わせ先
佐久医療センター小児科　0267-62-8181
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こども定期演奏会「こどもピアニスト」応募用紙

北日本医療福祉専門学校教職員

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